Formulir Penandaan Lokasi Operasi [PDF]

Citation preview

Nama pasien: _________________ No. RM



:



_________________



Tgl Lahir :



_________________



FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Ruangan



: ……………………………………….



Jenis Operasi



: ……………………………………….



Tanggal :…………………….. Waktu :………………



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga



Dokter Operator



(…………………….………….)



(…………………….………….)



Tanda tangan dan nama lengkap



Tanda tangan dan nama lengkap



_________