14 0 279 KB
Nama pasien: _________________ No. RM
:
_________________
Tgl Lahir :
_________________
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Ruangan
: ……………………………………….
Jenis Operasi
: ……………………………………….
Tanggal :…………………….. Waktu :………………
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga
Dokter Operator
(…………………….………….)
(…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
_________