14 0 189 KB
PUSKESMAS LAREN Jl. Gampang SejatiNo. 016 Laren 62262 Telp. 081 135 447 63 E-mail : [email protected]
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI
Nomor RM
: …………….……………………
Nama
: …………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………… Jenis Kelamin :
L/P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Prosedur :
Tanggal Prosedur:
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Dokter Nama Jelas Tanda tangan
Saksi RS
Balikpapan, …………………….Jam………. Saksi Pasien Pasien