Formulir Penandaan Lokasi Operasi [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS LAREN Jl. Gampang SejatiNo. 016 Laren 62262 Telp. 081 135 447 63 E-mail : [email protected]



FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI



Nomor RM



: …………….……………………



Nama



: …………………………………



Tanggal Lahir : ………………………………… Jenis Kelamin :



L/P



(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)



Prosedur :



Tanggal Prosedur:



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.



Dokter Nama Jelas Tanda tangan



Saksi RS



Balikpapan, …………………….Jam………. Saksi Pasien Pasien