Formulir Pendataan Anggota Jemaat [PDF]

Citation preview

Form 1



Nama Panggilan : ________________ Pas Foto 3x4



No. Induk :_______________ (diisi oleh sie keanggotaan)



FORMULIR PENDATAAN ANGGOTA GEREJA BAPTIS INDONESIA GUBENG SURABAYA 1. Nama lengkap sesuai kartu identitas : __________________________________________________ (KTP/SIM/Kartu pelajar/kartu mahasiswa)*



2. NIK/No. kartu identitas



: ________________________



(KTP/SIM/Kartu pelajar/kartu mahasiswa)*



3. No. Kartu Keluarga ( KK )



: ________________________



4. Tempat, tanggal lahir



: ________________________



5. Golongan darah



: _____



6. Jenis kelamin



:



7. Tinggi/berat badan



: _____ cm/_____kg



8. Alamat sesuai kartu identitas



: __________________________________________________



Bersedia donor :



Laki-laki



Ya



Tidak



Perempuan



(KTP/SIM/Kartu pelajar/kartu mahasiswa)*



__________________________________________________



9. Alamat domisili ( tempat tinggal saat ini )



RT/RW



: ___________



Kelurahan/Desa



: ____________________



Kecamatan



: ____________________



Kota/Kab



: ____________________



Propinsi



: ____________________



Kode pos



: ___________



: __________________________________________________ __________________________________________________ RT/RW



: ___________



Kelurahan/Desa



: ____________________



Kecamatan



: ____________________



Kota/Kab



: ____________________



Propinsi



: ____________________



Kode pos



: ________



*) Pilih salah satu kartu identitas yang masih berlaku (coret yang tidak perlu ). Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya



10. Status kepemilikan tempat tinggal :



11. Permukiman tempat tinggal



:



Milik pribadi



Rumah sewa/kontrak



Milik keluarga



Rumah Dinas



Mes/Asrama



Lainnya : ____________



Perkampungan



Pedesaan



Perumahan



Lainnya : _______________



Pertokoan



12. Nomor telepon tempat tinggal



: ________________________



13. Nomor HP aktif



: 1. __________________________ 2. __________________________ 3. __________________________



14. Pin BBM aktif



: __________________



15. Alamat email aktif



: 1. __________________________ 2. __________________________



16. Akun jejaring sosial aktif



: 1. __________________________



(FB, Twitter, Instagram, Path, dll.)*



2. __________________________ 3. __________________________



17. Hobby



: ______________________________



18. Pendidikan



:



1. Pendidikan terakhir SD



SMP



: SMA/SMK



D3



S1



S2



Lainnya : ____________



2. Tempat pendidikan terakhir



: _________________________________



3. Jurusan



: _________________________________



4. Gelar



: _________________________________



*) dapat menuliskan lebih dari satu jejaring sosial.



Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya



19. Pekerjaan/aktivitas keseharian Pelajar



:



1. Nama sekolah



: _________________________________________



2. Alamat sekolah



: _________________________________________ _________________________________________



2. Jurusan



: _________________________________________



3. Tahun angkatan



: _____________________



4. Kelas



: _____



Mahasiswa



:



1. Nama kampus



: _________________________________________



2. Alamat kampus



: _________________________________________ _________________________________________



3. Program studi



: ____________________



4. Jurusan



: _________________________________________



5. Tahun angkatan



: ____________________



Pegawai Negeri Sipil



:



1. Nama instansi



: _________________________________________



2. Alamat



: _________________________________________



3. Jabatan



: _________________________________________



4. Golongan



: _________________________________________



Swasta



:



1. Nama perusahaan



: _________________________________________



2. Alamat



: _________________________________________



3. Bidang perusahaan



: _________________________________________



4. Jabatan



: _________________________________________



Wiraswasta



:



Bidang usaha



: _________________________________________



Ibu rumah tangga Lainnya



: ______________________________________



20. Penghasilan rata-rata per bulan (bagi yang bekerja dan atau memiliki usaha)



:



< Rp. 500.000,-



Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-



Rp. 500.000,- s/d Rp.1.000.000,-



> Rp. 5.000.000,-



Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-



Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya



21. Pembaptisan : 1. Tempat pembaptisan



: _________________________________



2. Tanggal pembaptisan



: _________________________________



3. Cara pembaptisan



: _________________________________



22. Surat baptisan (diisi bagi yang dibaptiskan di Gereja Baptis Indonesia Gubeng) : Sudah punya



Belum punya



Hilang



23. Tanggal menggabungkan dengan GBI Gubeng : _________________________



24. Minat pelayanan *



:



MC



Musik



Penerima tamu



Guru Sekolah Minggu



Singer



Multimedia



Pendoa syafaat



Khotbah/renungan



Lainnya : ____________________



25. Status Pernikahan



:



Tidak menikah Menikah



Belum menikah :



1. Tanggal pernikahan



: _______________________



2. Nama suami/istri



: ____________________________________



3. Nama anak



: 1. __________________________________ Usia : ___ 2. __________________________________ Usia : ___ 3. __________________________________ Usia : ___ 4. __________________________________ Usia : ___



Janda/duda



:



1. Nama anak



: 1. ____________________________________



Usia : ___



2. ____________________________________



Usia : ___



3. ____________________________________



Usia : ___



4. ____________________________________



Usia : ___



*) dapat memlilih dan atau menulis lebih dari satu Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya



26. Nama orang tua/wali



:



1. Ayah



: ______________________________________________________



2. Ibu



: ______________________________________________________



3. Wali



: ______________________________________________________



Demikian Data Anggota Jemaat ini saya isi dengan sebenarnya.



___________ , ___ __________ 2018



( __________________________ ) Tanda tangan dan nama terang



Keterangan :  Beri tanda “√” pada kolom (



) yang tersedia.



 Setelah diisi, formulir ini harap diserahkan kepada Sie keanggotaan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterima.  Harap melampirkan : 1. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk yang ditempelkan pada formulir ini). Biaya pencetakan foto dapat dimintakan ganti ke Bendahara gereja. 2. Fotocopy ID card sebanyak 3 (tiga) lembar. 3. Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 2 (dua) lembar untuk 1 kepala keluarga.  Segala data yang diisi dalam formulir ini semata-mata hanya untuk kepentingan administrasi keanggotaan Gereja Baptis Indonesia Gubeng, Surabaya, dan tidak untuk disebarluaskan kepada pihak lain.



Sie Keanggotaan GBI Gubeng, Surabaya