10 0 54 KB
FORMULIR ANGGOTA JEMAAT GPdI BUKIT HERMON SALU SARAMBU GEMBALA : Pdt. Dr. (HC) H.L PAYUNG, S.Th 01. 02. 03. 04. 05. 06.
Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status dalam keluarga Status Alamat Jelas
Nomor Telp 07.
: : : : : :
................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Suami Isteri Anak Saudara Lain-lain ……………. Belum Menikah Menikah Janda Duda ................................................................................................................. ................................................................................................................. RT/RW : ………………......................................................Kelurahan : Kecamatan : ............................................................................................ Kota : …………………………………...............................Kode Pos : : Rumah : ……..……..…… Hp : ..............……...................................
Nama Orangtua
: Ayah ........................................................................................................ Ibu ........................................................................................................... 08. Baptis tanggal : ……………………………….di Gereja : …………………………...... dilayani oleh Pendeta : ................................................................................................................. 09. Menikah dengan : ................................................................................................................. tanggal : .............................. di Gereja : ………………………………………… dilayani oleh Pendeta : ................................................................................................................. 10. Asal Gereja : ................................................................................................................. 11. Pendidikan : SD SLTP SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3 ………………………………….. 12. Bidang Ilmu/Keahlian : Teknik Hukum Sastra Ekonomi Kedokteran Sosial Politik Komputer .............................................. 13. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negeri Guru/Dosen/Instruktur Pegawai Swasta BUMN ABRI Bidang Keuangan Lain-lain : ..................................................... 14. Data anggota keluarga yang tinggal serumah : No. Nama L/P Tempat/Tgl Hubungan Pendidikan Baptisan Status Lahir Keluarga Perkawinan
Sarambu, ...........................................................
………………………………………………………….. nama lengkap dan tanda tangan Catatan : Berilah Tanda x pada kolom yang telah disediakan untuk hal yang sesuai.