4 0 239 KB
FORMULIR PENGKAJIAN PADA REMAJA Tempat praktik
: .............................................................
Tanggal pengkajian
: .............................................................
Jam pengkajian
: .............................................................
A. IDENTITAS/BIODATA REMAJA Nama :
Nama Panggilan
:
TTL
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Suku/Bangsa
:
Agama
:
Pendidikan
:
Kelas
:
Pekerjaan
:
Alamat Rumah
:
Telepon/ Hp
:
B. IDENTITAS/ BIODATA ORANG TUA Nama Ibu
:
Nama Ayah
:
Umur
:
Umur
:
Suku/Bangsa
:
Suku/Bangsa
:
Agama
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
Alamat Rumah
:
Alamat rumah
:
Telepon/ Hp
:
Telepon/ Hp
:
C. Identitas Saudara Kandung No. Nama
TTL/ Umur
Jenis Pekerjaan Kelamin
Keterangan
D. Alasan kunjungan & Keluhan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... E. Kesehatan Reproduksi Remaja Putri 1. Apakah remaja putri sudah mengalami haid : Sudah / Belum 2. Haid pertama kali pada usia : ................. tahun 3. Siklus Haid a. Teratur : Ya / Tidak teratur b. Siklus
........ hari
c. Lamanya ........... hari d. Nyeri saat haid : ya / tidak e. Keluhan lain saat haid : Ada / Tidak ada f. Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid Minum obat
: Ya / tidak
Minum jamu
: Ya / tidak
Lain-lain, sebutkan
: .......................................................
4. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang kebersihan saat haid : Ya / Tidak 5. Apakah saudara pernah mendengar informasi tentang anemia : Ya / Tidak 6. Apakah saudara pernah ada keluhan terdapat benjolan pada payudara ? 7. Apakah saudara pernah mendapatkan informasi mengenai Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari)
: Ya / Tidak
8. Apakah saudara mengalami hal berikut dalam 1 (Satu) bulan terakhir No. 1. 2. 3. 4. 5.
Kondisi Sulit berkosentrasi pada saat belajar Merasa sering Letih, lelah, lesu, lemah, lalai Mudah sakit Apakah ada minum obat tambah darah ? Apakah meminum obat tambah darah 1 tablet setiap minggu dan 1 tablet selama haid
Ya
Tidak
9. Apakah pernah mendapat Informasi tentang kesehatan reproduksi : Ada / tidak ada 10. Saudara mendapat informasi, menanyakan atau membicarakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi kepada : a. Teman
: Ya / Tidak
b. Ibu
: Ya / Tidak
c. Ayah
: Ya / Tidak
d. Saudara Kandung
: Ya / Tidak
e. Keluarga lainnya
: Ya / Tidak
f. Guru
: Ya / Tidak
g. Petugas kesehatan
: Ya / Tidak
h. Pemuka agama
: Ya / Tidak
i. Internet
: Ya / Tidak
j. Lain-lain, sebutkan
: ......................................................
11. Pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi sebagai berikut : a. Sistem reproduksi manusia
: Ya / Tidak
b. Kehamilan
: Ya / Tidak
c. HIV/ AIDS
: Ya / Tidak
d. Infeksi Menular Seksual lainnya
: Ya / Tidak
e. Napza ( Narkotika, Alkohol, psikotropika dan Zat adiktif) : Ya / Tidak 12. Apakah ada Pelayanan kesehatan reproduksi / wadah atau tempat memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja : Ya / Tidak
13. Apa nama tempat tersebut : a. PIK-R
: Ya / Tidak
b. Puskesmas PKPR
: Ya / Tidak
c. Youth Centre
: Ya / Tidak
d. Lainnya, Sebutkan
: ..............................................
e. Tidak ingat/ tidak tahu
: Ya / Tidak
14. Layanan yang tersedia di tempat tersebut : a. Informasi Kespro
: Ya / Tidak
b. Konseling
: Ya / Tidak
c. Pemeriksaan kesehatan
: Ya / Tidak
d. Pengobatan IMS, Alat/ Cara Kontrasepsi : Ya / Tidak 15. Apakah saudara pernah mengunjungi tempat tersebut
: Ya / Tidak
F. Riwayat Merokok, Alkohol dan Napza 1. Apakah saudara pernah merokok
: Ya / Tidak
2. Apakah saudara perokok aktif
: Ya / Tidak
3. Umur berapa saudara mulai merokok
: Ya / Tidak
4. Apakah di rumah saudara ada yang merokok : Ya / Tidak 5. Apakah saudara pernah minum minuman beralkohol
: Ya / Tidak
6. Umur berapa saudara minum minuman beralkohol : ................... tahun 7. Apakah saudara pernah mengkonsomsi Narkoba ( Narkotika dan bahan/ obat berbahaya ) ? : Ya / Tidak
G. Riwayat kesehatan 1. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami sakit ? Ya / Tidak 2. Jika pernah, apa diagnosanya ? .................................. 3. Apakah dirawat di fasilitas kesehatan ? 4. Berapa lama ? 5. Apakah ada riwayat alergi ? Ya / Tidak 6. Jika ada, alergi apa ?
H. Pola kebiasaan sehari-hari 1. Pola nutrisi a. Berapa kali makan dalam sehari : ............. x sehari b. Apakah ada pantangan makanan : Ya / Tidak , bila Ya sebutkan jenis makanannya : ........................................................................................... c. Makanan dan minuman yang biasa dikonsumsi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Jenis makanan Nasi Lauk hewani / nabati Sayur Buah Air Putih Susu Makanan cepat saji/ jajanan / Minuman kotak
Ya
Tidak
2. Pola eliminasi Pola BAB : teratur / tidak teratur Pola BAK : .................. x / hari
3. Pola istirahat dan tidur Istirahat siang : Ya / Tidak , berapa lama : ............... jam Tidur malam ................ jam sehari
4. Pola personal hygiene Mandi
: ...................... x / hari
Sikat gigi
: ...................... x / hari
Keramas
: ...................... x / hari
Ganti pembalut saat haid
: ...................... x / hari
Ganti pakaian dalam
: ...................... x / hari
5. Pola latihan dan aktivitas Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari : Apakah melakukan olahraga rutin ? Ya / Tidak Sebutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ? ...........................................
DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum .............................................................................................................................. 2. Tanda-tanda Vital Respirasi
: .................x/menit
Nadi : ................x/menit
Tekanan darah : .................mmHg 3. BB sekarang
Suhu : ................°C
: ...........kg
TB
: ...........cm
IMT
:
Lila
:
4. Muka Terlihat pucat
: Ya / Tidak
5. Conjungtiva pucat
: Ya / Tidak
6. Telapak tangan terlihat pucat
: Ya / Tidak
7. Kuku terlihat pucat
: Ya / Tidak
8. Payudara ( bila ada keluhan )
: ada benjolan / tidak ada benjolan / tidak
diperiksa PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium
: dilakukan pemeriksaan/ tidak diperiksa
Tanggal
: ............................................
Pemeriksaan Hb
: ...........................g % Palangka Raya,............................
Pembimbing lahan praktik
Mahasiswa
(...........................................) NIP..........................................
(…………………………….) NIM…………………………….
Mengetahui Pembimbing Institusi
(.......................................) NIP...........................................