Formulir Penilaian SPM [PDF]

Citation preview

PERHITUNGAN CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMA TAHUN 20XX NO. JENIS PELAYANAN 1 Gawat Darurat



INDIKATOR 1 Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 3 Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku (BLS/PPGD/GELS/ALS) 4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana 5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat



6 Kepuasan Pelanggan 7 Kematian pasien< 24 Jam



8 Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam 9 Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka 2



Rawat jalan



1 Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis 2 Ketersediaan Pelayanan



3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa



4 Jam buka pelayanan



5 Waktu tunggu di rawat jalan 6 Kepuasan Pelanggan 7 a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS 3



Rawat Inap



1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap



2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap



4 Jam Visite Dokter Spesialis 5 Kejadian infeksi pascaoperasi 6 Kejadian Infeksi Nosokomial 7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian 8 Kematian pasien > 48 jam 9 Kejadian pulang paksa 10 Kepuasan pelanggan 11 Rawat Inap TB a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit



12 Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa



13 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri 14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan 15 Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa 4



Bedah Sentral (Bedah saja)



1 2 3 4 5 6



5



Persalinan, perinatologi (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak) dan KB



1 Kejadian kematian ibu karena persalinan



Waktu tunggu operasi elektif Kejadian Kematian di meja operasi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian salah tindakan pd operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 7 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan anestesi endotracheal tube



2 Pemberi pelayanan persalinan normal



3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi



5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr 6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria 7 Keluarga Berencana a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih



b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap bidan terlatih 8 Kepuasan Pelanggan 6



Intensif



1 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 2 Pemberi pelayanan Unit Intensif



7



Radiologi



1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 2 Pelaksana ekspertisi 3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 4 Kepuasan pelanggan



8



Lab. Patologi Klinik



1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. 2 Pelaksana ekspertisi 3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa laboratorium 4 Kepuasan pelanggan



9



Rehabilitasi Medik



10 Farmasi



1 Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang di rencanakan 2 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 3 Kepuasan Pelanggan 1 Waktu tunggu pelayanan a. Obat Jadi b. Racikan 2 Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian obat 3 Kepuasan pelanggan 4 Penulisan resep sesuai formularium



11



Gizi



1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet



12



Transfusi Darah



1 Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 2 Kejadian Reaksi transfusi



13



Pelayanan GAKIN



1 Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan



14



Rekam Medik



1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan 4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap



15



Pengelolaan Limbah



1 Baku mutu limbah cair



2 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 16



Administrasi dan manajemen



1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 2 3 4 5



Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun 6 Cost recovery 7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 17



Ambulance/Kereta Jenazah



1 Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah 2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit



3 Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan 18



Pemulasaraan Jenazah



1 Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah



19



Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit



1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat



2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 3 Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 20



Pelayanan Laundry



1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap



21



Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)



1



Ada anggota Tim PPI yang terlatih



2 Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen 3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter)



PELAYANAN MINIMAL (SPM) RSD - BLUD HUN 20XX STANDAR 100% 24 Jam 100% Satu tim ≤ lima menit terlayani,setelah pasien datang ≥ 70 % ≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) 100% 100%



100 % Dokter Spesialis a. Klinik Anak b. Klinik Penyakit dalam c. Klinik Kebidanan d.



Klinik Bedah



CAPAIAN TERHADAP STANDAR



DEVIASI



KETERANGAN/ PNYEBAB



a. Anak Remaja b. NAPZA c. Gangguan Psikotik d. Gangguan Neurotik e. Mental Retardasi f. MentalOrganik h. UsiaLanjut



08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali Jumat :08.00 11.00 ≤ 60 menit ≥ 90 % ≥ 60 % ≤ 60 % a. Dr. Spesialis b. Perawat minimal pendidikan D3 100% a. Anak b. Penyakit Dalam c. Kebidanan d. Bedah 08.00 s/d 14.0 setiap hari kerja ≤ 1,5 % ≤ 1,5 % 100% ≤ 0.24 % ≤5% ≥ 90 % a. ≥ 60 %



b.



≥ 60 %



NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan Nerotik, dan Gangguan Mental Organik 100% 100% ≤ 6 minggu ≤ 2 hari ≤1% 100% 100% 100% 100% ≤6%



a. Perdarahan ≤ 1 % b. Pre-eklampsia ≤ 30 % c. Sepsis ≤ 0,2 % a. Dokter Sp.OG b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) c. Bidan Tim PONEK yang terlatih a. Dokter Sp.OG b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An 100% ≤ 20 % 100%



100% ≥ 80 % ≤3% a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani



b. 100 % Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU / setara (D4) ≤ 3 jam Dokter Sp.Rad Kerusakan foto ≤ 2 % ≥ 80 % ≤ 140 menit - Kimia darah & darah rutin Dokter Sp.PK 100% ≥ 80 % ≤ 50 % 100% ≥ 80 %



a. ≤ 30 menit b. ≤ 60 menit 100% ≥ 80 % 100%



≥ 90 % ≤ 20 % 100% 100 % terpenuhi ≤ 0,01 % 100 % terlayani



100% 100% ≤ 10 menit ≤ 15 menit



a. BOD < 30 mg/l b. COD < 80 mg/l c. TSS < 30 mg/l d. PH 6-9 100%



100% 100% 100% 100% ≥ 60 % ≥ 40 % 100% ≤ 2 jam 100%



24 jam ≤ 230menit



Sesuai ketentuan daerah ≤ 2 Jam



≥ 80 %



100% 100%



100% 100% Anggota Tim PPI yang terlatih 75% 60% 75%



Gawat Darurat



87.5



14



4



75.0



7.2115384615



perawatan anak



CAPAIAN TERHADAP STANDAR



DEVIASI



penyebab



CAPAIAN TERHADAP STANDAR



DEVIASI



CAPAIAN TERHADAP STANDAR



25% 100%



75% seminggu sekal



100% 100%



100% 100%



100% 100%



100% 5% 80% 5% 10%



100%



25% 80 %



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala Instalasi Rehabilitas Medik



Formula



:



Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)



Hasil Perhitungan



:



……………………………….. ………………………………..



X 100%



1 Nama Unit



: Farmasi Formula



Judul



: Waktu tunggu pelayanan obat jadi



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelayanan, : efisiensi



Definisi Operasional



Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan : obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan



Denominator



pasien yang disurvey dalam bulan : Jumlah tersebut.



Sumber Data Standar Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Survey : 90% Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat : Kepala Inap



Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan. : X 100% Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei



Hasil Perhitungan



:



2 Nama Unit



: Gizi



Judul



Sisa makanan yang tidak termakan oleh : pasien



Dimensi Mutu



: Efektifitas dan efisien



Definisi Operasional



Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien : (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



kumulatif porsi sisa makanan dari : Jumlah pasien yang disurvey



Denominator



pasien yang disurvey dalam satu : Jumlah bulan



Sumber Data Standar



: Survey : >20%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat : Kepala Inap



Formula



Hasil Perhitungan



:



:



Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan



X 100%



3 Nama Unit



: Gizi



Judul



Tidak adanya kesalahan dalam pemberian : diet



Dimensi Mutu



: Keamanan, efisien



Definisi Operasional



:



Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet.



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah pemberian makanan yang disurvey : dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.



Denominator



pasien yang disurvey dalam satu : Jumlah bulan



Sumber Data Standar Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Survey : 100% Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat : Kepala Inap



Formula



Hasil Perhitungan



Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet. : X 100% Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan



:



1 Nama Unit



: Transfusi Darah Formula



Judul



Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap : pelayanan transfusi



Dimensi Mutu



Keselamatan dan kesinambungan : pelayanan



Definisi Operasional



: Cukup jelas



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah permintaan kebutuhan darah yang : dapat dipenuhi dalam 1 bulan



Denominator



seluruh permintaan darah dalam 1 : Jumlah bulan



Sumber Data Standar Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Survey : 100% bertanggung jawab terhadap : Yang pengelolaan bank darah



:



Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan



Hasil Perhitungan



:



X 100%



2 Nama Unit



Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan



: Transfusi Darah Formula



Judul



: Kejadian reaksi transfusi



Dimensi Mutu



: Keselamatan



Definisi Operasional



Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, : infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



kejadian reaksi transfusi dalam satu : Jumlah bulan



Denominator



seluruh pasien yang mendapat : Jumlah transfusi dalam satu bulan



Sumber Data Standar



: Rekam medis : 40%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan



:



X 100% Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan



Hasil Perhitungan



:



7 Nama Unit



: Administrasi dan Menejemen Formula



Judul



: Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan



Dimensi Mutu



: Efektivitas



Definisi Operasional



Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap : bulan berikutnya



Frekuensi Pengumpulan : 3 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



: Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan



Denominator



: Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan



Sumber Data Standar



: Sub bagian kepegawaian : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan



:



Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan



Hasil Perhitungan



:



X 100%



8 Nama Unit



: Administrasi dan Menejemen



Judul



Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien : rawat inap



Dimensi Mutu



: Efektivitas, kenyamanan



Definisi Operasional



Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. : Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



: Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan



Denominator Sumber Data Standar



: Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan : Hasil pengamatan : < 2 jam



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Bagian Keuangan



Formula



Hasil Perhitungan



:



:



Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan



X 100%



9 Nama Unit



: Administrasi dan Menejemen



Judul



Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan : waktu



Dimensi Mutu



: Efektivitas,



Definisi Operasional



: Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.



Frekuensi Pengumpulan : Tiap 6 bulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar



: : : : :



Tiap 6 bulan Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif 6 Catatan di bagian keuangan 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Bagian Keuangan



Formula



:



Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif 6



Hasil Perhitungan



:



X 100%



1 Nama Unit



: Ambulance/Kereta Jenazah



Judul Dimensi Mutu



: Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah : Akses



Definisi Operasional



Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu : penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien



Formula



Jumlah hari dalam bulan tersebut



Hasil Perhitungan



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar



: : : : :



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah



Total waktu buka (dalam jam) : pelayanan ambulance dalam satu bulan



3 bulan Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Jumlah hari dalam bulan tersebut Instalasi gawat darurat 24 jam



:



2 Nama Unit



: Ambulance/Kereta Jenazah Formula



Judul



: Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kere



Dimensi Mutu



: Kenyamanan, keselamatan



Definisi Operasional



Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan : ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit



Hasil Perhitungan



Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan : X 100% Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan



:



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar



: : : : :



3 bulan Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah



1 Nama Unit



: Pemulsaran Jenazah Formula



Judul



Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan : jenazah



Dimensi Mutu



: Kenyamanan



Definisi Operasional



Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan : mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Total kumulatif waktu pelayanan : pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan



Denominator



: Total pasien yang diamati dalam satu bulan



Sumber Data Standar Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Hasil pengamatan : < 2 jam : Kepala instalasi pemulasaraan jenazah



:



Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan Total pasien yang diamati dalam satu bulan



Hasil Perhitungan



:



X 100%



1 Nama Unit



: Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit



Judul



Kecepatan waktu menanggapi kerusakan : alat



Dimensi Mutu



Efektivitas, efisiensi, kesinambungan : pelayanan



Definisi Operasional



Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan : petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah laporan kerusakan alat yang : ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan.



Denominator



seluruh laporan kerusakan alat : Jumlah dalam satu bulan



Sumber Data Standar



: Catatan laporan kerusakan alat : > 80 %



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala IPRS



Formula



Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan. : X 100% Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan



Hasil Perhitungan



:



2 Nama Unit



: Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Formula



Judul



: Ketepatan waktu pemeliharaan alat



Dimensi Mutu



: Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan



Definisi Operasional



Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode : pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



alat yang dilakukan pemeliharaan : Jumlah (service) tepat waktu dalam satu bulan



Denominator



: Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan



Sumber Data Standar



: Register pemeliharaan alat : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala IPRS



Hasil Perhitungan



Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan : Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan



:



X 100%



3 Nama Unit Judul Dimensi Mutu Definisi Operasional



: Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang : lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. : Keselamatan dan efektivitas Kalibrasi adalah pengujian kembali : terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)



Frekuensi Pengumpulan : 1 tahun Data Periode Analisa



: 1 tahun



Numerator



seluruh alat laboratorium yang : Jumlah dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun



Denominator



alat laboratorium yang perlu : Jumlah dikalibrasi dalam 1 tahun



Sumber Data Standar



: Buku register : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala Instalasi Laboratorium



Formula



Hasil Perhitungan



Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun : X 100% Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun



:



1 Nama Unit



: Pelayanan Laundry Formula



Judul



: Tidak adanya kejadian linen yang hilang



Dimensi Mutu Definisi Operasional



: Efisiensi dan efektifitas :-



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 1 bulan



Numerator



Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari : sampling dalam satu tahun



Denominator Sumber Data Standar Penanggung Jawab Pengumpulan data



Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari : sampling tersebut : Survey : 100% : Kepala Instalasi Laundry



Hasil Perhitungan



:



:



Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut ……………………………….. ………………………………..



X 100%



2 Nama Unit



: Pelayanan Laundry



Judul



Ketepatan waktu penyediaan linen untuk : ruang rawat inap



Dimensi Mutu



: Efisiensi dan efektifitas



Definisi Operasional



Ketepatan waktu penyediaan linen adalah : ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 1 bulan



Numerator



hari dalam satu bulan dengan : Jumlah penyediaan linen tepat waktu



Denominator Sumber Data Standar



: Jumlah hari dalam satu bulan : Survey : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala Instalasi Laundry



Formula



:



Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Jumlah hari dalam satu bulan



Hasil Perhitungan



:



………………………………..



………………………………..



X 100%



1 Nama Unit



: Pencegahan Pengendalian Infeksi Formula



Judul



: Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih



Dimensi Mutu



: Kompetensi teknis



Definisi Operasional



Adalah anggota Tim PPI yang telah : mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI



Frekuensi Pengumpulan : Tiap 3 bulan Data Periode Analisa



: Tiap 1 bulan



Numerator



: Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih



Denominator Sumber Data Standar



: Jumlah anggota Tim PPI : Kepegawaian : 75%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Ketua Komite PPI



:



Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih Jumlah anggota Tim PPI



Hasil Perhitungan



:



……………………………….. ………………………………..



X 100%



2 Nama Unit



: Pencegahan Pengendalian Infeksi



Judul



: Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)



Dimensi Mutu



: Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung



Definisi Operasional



Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan : penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun



Frekuensi Pengumpulan : Setiap hari Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung Jawab Pengumpulan data



: : : : :



1 bulan Jumlah instalasi yang menyediakan APD Jumlah instalasi di rumah sakit Survey 75%



: Tim PPI



Formula



:



Jumlah instalasi yang menyediakan APD Jumlah instalasi di rumah sakit



Hasil Perhitungan



:



………………………………..



………………………………..



X 100%



3 Nama Unit



: Pencegahan Pengendalian Infeksi



Judul



Terlaksananya kegiatan pencatatan dan : pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit



Dimensi Mutu



: Keamanan pasien, petugas dan pengunjung



Definisi Operasional



Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) : pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)



Frekuensi Pengumpulan : Setiap hari Data Periode Analisa



: 1 bulan



Numerator



instalasi yang melakukan : Jumlah pencatatan dan pelaporan



Denominator Sumber Data Standar Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Jumlah instalasi yang tersedia : Survey : 75% : Tim PPI RS



Formula



:



Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Jumlah instalasi yang tersedia



Hasil Perhitungan



:



………………………………..



………………………………..



X 100%



1 Nama Unit



: Pelayanan Keamanan



Judul



:



Dimensi Mutu



kompetensi teknis dan : Keamanan, kenyamanan



Definisi Operasional



Petugas Keamanan bersertifikat pengamanan adalah petugas keamanan : yang telah mendapat pelatihan pengamanan dari Kepolisian sesuai dengan standar pengamanan yang berlaku



Prugas keamanan bersertifikat pengamananan



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah petugas keamanan yang memiliki : sertifikat keamanan



Denominator Sumber Data Standar



: Jumlah seluruh petugas keamanan : Personalia : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Kepala Bagian Umum



Formula



:



Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat keamanan Jumlah seluruh petugas keamanan



Hasil Perhitungan



:



X 100%



2 Nama Unit



: Pelayanan Keamanan



Judul



: Sistem Pengamanan



Dimensi Mutu



Efektivitas, kesinambungan pelayanan : keamanan



Definisi Operasional



Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur Rumah Sakit yang mengatur : tentang pola pengamanan khususnya bagi bayi, anak dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan keamanan



Formula



Frekuensi Pengumpulan : 3 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Adanya kebijakan direktur rumah sakit yang mengatur tentang pola pengamanan : khususnya bagi bayi, anak dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan keamanan



Denominator Sumber Data Standar



: : Bagian Umum : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Bagian Umum



1



Hasil Perhitungan



Adanya kebijakan direktur rumah sakit yang mengatur tentang pola pengamanan khususnya bagi bayi, anak : X 100% dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan keamanan 1



:



3 Nama Unit



: Pelayanan Keamanan



Judul



:



Dimensi Mutu



kesinambungan pelayanan : Keamanan, keamanan



Definisi Operasional



Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS adalah kegiatan mengelilingi RS : setiao jam dalam rangka kewaspadaan terhadap kondisi keamanan RS



Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 2 bulan



Numerator



Jumlah hari yang disampling yang : memenuhi kriteria definisi operasional (minimal 40)



Denominator Sumber Data Standar



: Jumlah hari yang disampling : Laporan petugas keamanan : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Bagian umum



Formula



Hasil Perhitungan



Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria definisi operasional (minimal 40) : X 100% Jumlah hari yang disampling



:



4 Nama Unit



: Pelayanan Keamanan



Judul Dimensi Mutu



: Evaluasi terhadap sistem pengamanan : Efektifitas, kesinambungan pelayanan



Definisi Operasional



Evaluasi terhadap sistem pengamanan adalah proses penilaian yang dilakukan : terhadap sistem pengamanan yang telah ditetapkan dan dilakukan perbaikan apabila ditemukan kekurangan



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan : tindak lanjut



Denominator Sumber Data Standar



: 3 bulan : pencatatan di bagian umum : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: bagian umum



Formula



:



Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan tindak lanjut 3 bulan



Hasil Perhitungan



:



X 100%



5 Nama Unit



: Pelayanan Keamanan Formula



Judul



Tidak adanya barang milik pasien, : pengujung, karyawan yang hilang



Dimensi Mutu



: Keamanan dan kenyamanan



Definisi Operasional



Tidak adanya barang milik pasien, karyawan yang hilang adalah : pengujung, semua barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap terjaga dan tidak hilang



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan : jumlah hari adanya kehilangan barang milik pasien/pengunjung/karyawan



Denominator Sumber Data Standar



: jumlah hari yang disurvei : survei : 100%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Bagian Umum



Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah hari adanya kehilangan barang milik : X 100% pasien/pengunjung/karyawan jumlah hari yang disurvei



Hasil Perhitungan



:



6 Nama Unit



: Pelayanan Keamanan Formula



Judul



Kepuasan pasien terhadap pelayanan : keamanan



Dimensi Mutu



: Kenyamanan



Definisi Operasional



Kepuasan pelanggan adalah pernyataan : puas terhadap pelayanan keamanan



Frekuensi Pengumpulan : 1 bulan Data Periode Analisa



: 3 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan : dari pasien/keluarga yang disurvei (dalam persen)



Denominator



Jumlah total keluarga yang disurvei (n : minimal 50)



Sumber Data Standar



: Survei : >= 90%



Penanggung Jawab Pengumpulan data



: Bagian Umum



:



Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien/keluarga yang disurvei (dalam persen) Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)



Hasil Perhitungan



:



X 100%