8 0 176 KB
FORMULIR PERJANJIAN PINJAM LAPTOP Saya yang bertanda tangan dibawah ini, selanjutnya disebut pihak Peminjam: Nama : …………………………………………….
…………………………...……………………..
NIK / unit kerja ………………………………
:
Alamat ………………………………….
:
Status
……………………..……………..……….
/
……………….
……………………...……………………………………..
: (Dosen/Karyawan)
Telp/hp yang dapat dihubungi ……………………… Tujuan peminjaman Laptop ………… Pemakaian
: :
………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………...
: mulai tgl ……………….. hari
………………...…
s/d
…………………..
selama
(
.…..
)
Dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. 2.
Bersedia merawat dan menjaga laptop yang saya pinjam. Jika terjadi kerusakan/kehilangan pada saat masa peminjaman, maka saya akan bersedia memperbaiki kerusakan/mengganti laptop tersebut
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Check list serah terima Laptop: SEBELUM PINJAM
SETELAH PINJAM
ok
tdk
ok
tdk
kondisi laptop
charger lengkap
kondisi tas laptop
Jam
keluar …………. WIB
kembali …………. WIB
Wonogiri, …………………………..… Penyewa
( …………………………….. ) ( …………………………….. ) Keterangan: - * coret yang tidak perlu - Lembar asli untuk bagian umum - Lembar kedua untuk penyewa
Petugas