Formulir Perlindungan Harta Milik Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com



RM.



FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN TIDAK SADAR Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. RM :



No .



Jenis Harta / Benda



Jumlah



Kondisi Barang Saat Diserahkan Saat Dititipkan Tanggal ........................ Tanggal ......................... . Baik Buruk Baik Buruk



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Keadaan khusus pasien tidak sadar : Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali. Mengetahui, Karu/Supervisor



Saksi, Pengantar Pasien (bila ada)



................................................



…………………………..



Jepara,........................... Yang Memeriksa,



…………………………. (Petugas Rumah sakit)



*Barang Saat Diambil Yang Menyerahkan Barang,



........................................... (Petugas Rumah sakit)



Saksi,



…………………………..



Jepara,........................... Yang Menerima Barang,



……………………… No.HP:



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com



RM.



FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN SADAR Nama : Tanggal Lahir : No. RM :



No.



Jenis Harta / Benda



Jumla h



Kondisi Barang Saat Dititipkan Saat Pengambilan Tanggal ........................ . Baik Buruk



Tanggal ........................ . Baik Buruk



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *Barang Saat Dititipkan Yang Menerima Barang Titipan



..................................................... (Petugas Rumah sakit)



Saksi



………………….



Jepara,........................... Yang Menitipkan Barang,



……………………………… No.HP:



*Barang Saat Diambil Jepara,........................... Yang Menyerahkan Barang



................................................. (Petugas Rumah sakit)



Saksi



…………………..



Yang Mengambil Barang,



……………………………… No.HP: