Formulir Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang - Oke [PDF]

Citation preview

Nomor Lampiran Perihal



: 15/PR/BLKK-NUSA/III/2021 : 1 (Satu) berkas : Permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang



Kepada Yth. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Penataan Ruang Kabupaten Bojonegoro Di BOJONEGORO



Yang bertanda tangan di bawah ini, 1. Nama : MOH. ARIFIN, S.Pd 2. Jabatan dalam perusahaan : Pimpinan BLK Komunitas Nurus Salam Cancung 3. Alamat : Dk. Ngitik RT.09/RW.02 Desa Tanjungharjo Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro 4. No. Telp/HP : 085257509409 5. Alamat Email : [email protected] Mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang untuk : 1. Pembangunan/pendirian : BLK Komunitas Nurus Salam Cancung 2. Peruntukan kegiatan : Pelatihan Latihan Kerja 3. Lokasi : Dk. Krajan RT.03/RW.01 Desa Cancung Kecamatan Bubulan Dengan data sebagai berikut 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Bubulan 3. No Telp./HP Perusahaan 4. Nomor Induk Berusaha (NIB) 5. Nomor Pokok Wajib Pajak 6. Alamat Email Perusahaan 7. Keterangan Tanah a. Luas Keseluruhan b. Letak a) Jalan b) Desa c) Kecamatan d) Kabupaten e) Propinsi c. Dokumen Tanah No Nama Nomor dan Tahun Dokumen Dokumen 1. Sertifikat 626



: : BLK Komunitas Nurus Salam : Dk. Krajan RT.03/RW.01 Desa Cancung Kecamatan : 085257509409 :: 41.052.238.7-601.000 : [email protected] : 1481 m2 : : Dk. Krajan RT.16 RW.02 : Cancung : Bubulan : Bojonegoro : Jawa Timur Luas tanah (m2) 1481 m2



Pemilik Lahan



Keterangan



Yayasan Nurus Salam Cancung



(nama dokumen pilih : Sertipikat hak atas tanah (Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Milik Adat), Akta Jual Beli, Girik, Petuk dan/atau bukti lain sesuai peraturan perundangan yang berlaku)



d. Penggunaan Tanah Saat ini



:



e. Titik Koordinat Lokasi yang dimohon



:



Pemukian/ Sawah/ Tegalan Perkebunan/ Hutan/ Tanah Kosong/ Bekas Bangunan Pabrik/ Tanah Pertanian/ Lain-lain (Coret yang tidak perlu) a. -7.3249959 111.8103397



8.



b. -7.325120 111.812627 c. -7.325082 111.812458 d. -7.325203 111.812484 KETERANGAN BATAS TANAH DAN PENGGUNAN I. UTARA a. Pemilik : Pemerintah Desa Cancung (Jalan Umum RT.03/RW.01) b. Penggunaan : Jalan umum II. TIMUR a. Pemilik b. Penggunaan



: Jaswadi : Bangunan Rumah



III. SELATAN a. Pemilik b. Penggunaan



: Sapran : Lahan tanah kosong



IV. BARAT a. Pemilik b. Penggunaan



: Siswanto : Bangunan Rumah



Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan: 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon; 2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB); 3. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHGB, dll); yang dilegalisir 4. Foto copy Informasi hak atas tanah/perjanjian sewa tanah apabila tanah yang digunakan bukan milik sendiri; 5. Peta/Gambar Titik Koordinat Letak Tanah yang dimohon; 6. Foto copy Persetujuan Tetangga yang berbatasan langsung; 7. Gambar Konstruksi Bangunan lengkap dengan detail beserta situasi/lokasinya; 8. Foto copy Akta Pendirian Perusahan dan perubahannya jika berbadan hukum/badan usaha; 9. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak; 10. Surat Kuasa apabila diurus orang lain dilengkapi foto copy KTP penerima kuasa; 11. Fotocopy perizinan lain yg dimiliki (IMB, rekomendasi teknis dinas terkait) Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat dan lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya dan peruntukan kegiatannya tidak sama dan atau lebih luas dari yang dimohonkan, maka kami bersedia menanggung segala konsekuensinya. Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.



Bojonegoro, 17 Maret 2021 Hormat Kami, Pemohon Meterai Rp. 10.000,-



MOH. ARIFIN, S.Pd