Formulir Serah Terima Pasien Antar Shift [PDF]

Citation preview

Nama Pasien :



No RM :



……………………………………… ……………………………………… Tgl Lahir :…… / ……./ …….



□L



□P



FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR SHIFT Informasi Yang Diserah-terimakan, Tanggal : Keluhan



:



Keadaan Umum



:



Kesadaran : Tanda-tanda Vital : TD :



mmHg :



Skala Nyeri



Nadi :



:



Resiko Jatuh : Informasi KhusuS :



x/m : Lokasi



□ Rendah



Suhu :



°C



DJJ :



:



□ Sedang



□Tinggi



Terapi :



Ceklist



□ Merah Muda □ Biru : □ Stiker Kuning □ Stiker Merah □ Stiker Hijau □ Stiker Ungu



Gelang Identitas : Stiker



Ya



Tidak



Obat-obatan (terlampir di form daftar obat) Alat Kesehatan Yang Terpasang Form Pengkajian Pasien



□ Ruang Tindakan



□ Kebidanan



Form Permintaan Perawatan Form Surat Persetujuan Tindakan Rencana tindakan selanjutnya Unit Yang Menyerahkan Dokter



Perawat



Unit Yang Menerima Dokter



Perawat