Formulir Serah Terima Pasien [PDF]

Citation preview

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN



UPT PUSKESMAS TANJUNG AMPALU



No. RM Nama Tgl Lahir/Umur Ruangan Tanggal



:………………………………. : ………………………………. : ………………………………. ………………………………... : ………………………………. : ……………………………….



Dari : RAWAT JALAN / IGD / PERAWATAN / PONED* Ke : IGD / PERAWATAN / PONED* Diagnosa



:



Keadaan saat ini : Kesadaran/GCS : Tekanan Darah :……./…….mmHg Pernafasan :…………x/menit Nadi :………………x/menit Suhu :……..◦C Tindakan / Pemeriksaan Anamnesa dan pemeriksaan fisik Pemasangan infuse Pemberian O2…………..liter/menit Pemberian obat ………………………………………. ……………………………………………… ………… Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan EKG Pemeriksaan lain……………………………………… Tindakan……………………………………… ……………………………………………… ……………….. Petugas yang menyerahkan



(…………………………….) TTD dan nama



Sudah



Belum



Keterangan



Petugas yang menerima



(…………………………) TTD dan nama