Formulir Serah Terima Pasien [PDF]

Citation preview

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN UPT PUSKESMAS MANONJAYA



No. RM Nama Tgl Lahir/Umur Ruangan Tanggal



:………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….



Dari : RAWAT JALAN / IGD / PERAWATAN / PONED* Ke : IGD / PERAWATAN / PONED* Diagnosa



:



Keadaan saat ini : Kesadaran/GCS : Tekanan Darah :……./…….mmHg Pernafasan :…………x/menit Nadi :………………x/menit Suhu :……..◦C Tidakan / Pemeriksaan



Sudah



Belum



Keterangan



Anamnesa dan pemeriksaan fisik Pemasangan infuse Pemberian O2…………..liter/menit Pemberian obat ………………………………………. ………………………………………………………… Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan EKG Pemeriksaan lain……………………………………… Tindakan……………………………………………… ……………………………………………………….. Petugas yang menyerahkan



(…………………………….) Tandatangan dan nama jelas



Petugas yang menerima



(…………………………) Tandatangan dan nama jelas