FORMULIR SKRINING Asam Urat, HT, Diare-Fix [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING MYALGIA / ASAM URAT



No. Pertanyaan Tanda dan Gejala 1. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian jari kaki? 2. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian pergelangan tangan dan jari tangan? 3. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian siku? 4. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian tumit dan lutut? 5. Apakah nyeri bertamsexbah parah ketika anda bergerak? 6. Apakah di daerah yang terasa nyeri mengalami pembengkakan, meradang dan berwarna kemerahan? Kebiasaan 1. Apakah anda sering mengkonsumsi : jeroan, udang dan daging kambing? 2. Apakah anada sering mengkonsumsi daun dan biji melinjo? 3. Apakah anda sering minum kopi? 4. Apakah anda sering mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi nyeri pada sendi?



Ya



Tidak



Hasil Cek Asam Urat :........................



Petugas



(…………………….)



FORMULIR SKRINING HIPERTENSI DAN STROKE



No. Pertanyaan Tanda dan Gejala 1. Apakah anda sering merasa sakit kepala terutama di bagian belakang dan muncul pada pagi hari? 2. Apakah anda sering merasa jantung berdebar-debar? 3. Apakah anda sering merasa penglihatan kabur? 4. Apakah anda sering merasa mudah lelah? 5. Apakah anda sering merasa sulit bernapas setelah melakukan aktivitas berat? 6. Apakah anda sering merasa telinga berdenging? 7. Apakah anda sering merasa tengkuk kaku dan berat? 8. Apakah anda memiliki tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg atau terdiagnosa mengalami darah tinggi/hipertensi? 9. Apakah anda mengalami otot wajah kaku, bicara pelo atau wajah menceng? 10 Apakah anda mengalami kekakuan pada tangan atau kaki secara tiba tiba? Kebiasaan 1. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang mengandung garam? 2. Apakah anda sering mengkonsumsi berlemak seperti gorengan dan makanan bersantan? 3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji? 4. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman bersoda, kopi atau minuman berenergi? 5. Apakah anda sering mengkonsumsi obat-obatan anti hipertensi atau penurun tensi (amlodipin, kaptopril dll)?



Ya



Tidak



Hasil Cek Tensi :........................................



Petugas



(…………………….)



FORMULIR SKRINING DIARE



No. Pertanyaan 1. Apakah anak Anda/keluarga ada yang mengalami BAB encer lebih dari 3-4 kali/hari dengan atau tanpa ampas akhir-akhir ini? 2. Apakah anak Anda/keluarga suka mengkonsumsi makanan terlalu pedas, terlalu asam atau jajan sembarangan/kurang hygienis? 3. Apakah anak Anda/keluarga rutin mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB/BAK dan makan? 4. Apakah anda/keluarga mencuci peralatan makan dengan sabun dan air mengalir?



Ya



Tidak



Petugas



(…………………….)