Formulir Triase Igd [PDF]

Citation preview

Rev 15.11-2018



RM. 02. b RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU Jl.Pasar Wage Bumiayu-Brebes 52273Telp. (0289) 432352



TRIASE GAWAT DARURAT Petunjuk Beri Tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien. Tanggal : …………………… Pukul : ………………… I. Triase Keluahan Utama AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS) KATE GORI



RESUSITASI



OBS. RESPIRASI



Henti jantung



OBS. NON RESPIRASI



Tekanan darah



Henti nafas ATS 1



TANDA VITAL



......



Risiko sumbatan jalan napas



Nadi : . . . . . . . . .



RR < 10 x/min Respirasi distress sangat berat Tek sistolik < 80 mmhg (dewasa) atau syok pd anak/bayi



Nafas : . . . . . . . SpO2 : . . . . . . . %.



GCS < 9 Kejang terus menerus



Stridor berat Kesukaran pernafasan berat ATS 2



HR < 50 atau >150x/min (Dws) Kulit lembab, hipotensi dgn efek hemodinamik Perdarahan berat



Pernafasan dangkal



Suhu : . . . . . . . GCS:



SaO2 < 90



E:.......V:.......



Sesak nafas berat Dewasa:........x/mnt



M:.........



Anak2 : .........x/mnt



Pupil: ........mm/ ..........mm



Reflex Cahaya:... ...........................



Bayi : ............x/mnt Akral: ................



Overdosis obat dgn hipoventilasi



Riwayat alergi obat :



Gangguan perilaku berat dgn ancaman terhadap kekerasan yg berbahaya



.......... Riwayat alergi makanan : .... .... Alergi lainnya : ............



Batuk berdahak disertai demam dan sesak Batuk disertai nyeri dada dan



Penurunan Kesadaran Hemiparese akut dan penurunan kesadaran Nyeri dada kardiak Demam dengan Kelemahan Hemipareisi/ disfagia akut Mata kena cairan alkali/asam Multiple trauma Mayor Trauma berat, Fracture mayor, amputasi Minum sedative/keracunan Kena bisa binatang Nyeri hebat dicurigai Pre Eklampsi, Aneurisma Aorta Abdominalis atau KET Gaduh gelisah, agresi berat butuh restraint



Hipertensi berat Perdarahan sedang Riwayat kejang demam pada pas.



NON GAWAT DARURAT



sesak



Imunosupresif Muntah2 menetap



Batuk darah



Dehidrasi



Sesak nafas dg riwayat Asma



Cedera kepala dgn riwayat pingsan Nyeri sedang sampai berat



Sesak nafas dg riwayat Tumor Paru



ATS 3



Nyeri non kardiak Sakit perut tanpa risiko tinggi



Sesak nafas dg riwayat PPOK



Trauma extremitas, Laserasi besar



Sesak nafas dg riwayat TB Paru



Extremitas tidak ada sensasi Trauma pd penyakit risiko tinggi



Sesak nafas dg Sat. O2 90 – 95%



Stable neonatus Kekerasan pada anak Stress berat Perdarahan ringan



Nyeri sedang



Aspirasi benda asing tanpa ggn pernafasan



Mual/diare tanpa dehidrasi Nyeri perut non spesifik



CKR Iritasi mata dgn visus normal Trauma extremitas : keseleo pergelangan kaki, kemungkinan fraktur, luka ringan, dg normal tanda2 vital dan nyeri ringan dan sedang Balutan ketat tanpa gangguan neuro vascular Sendi bengkak dan merah



ATS 4



Trauma dada tanpa nyeri iga dan ggn pernafasan Sukar menelan tanpa gangguan pernafasan Masalah kesehatan mental yg semi mendesak, tidak ada risiko terhadap diri sendiri atau orang lain



Nyeri ringan tanpa tanda2 resiko tinggi Riwayat penyakit risiko rendah Gejala ringan dari penyakit



ATS 5



Luka kecil/lecet Kontrol luka Imunisasi Perilaku/psikiatrik: gejala kronis.



KATEGORI ATS KATEGORI KATEGORI KATEGORI KATEGORI  KATEGORI    



1 2 3 4 5



MAKSIMUM WAKTU TUNGGU Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit



KETERANGAN Resusitasi Emergency/ Gawat Darurat Urgent/ Darurat Semi Darurat Tidak Darurat Tidak Darurat Petugas Triase



………………………………………… (Tanda Tangan dan Nama Jelas)