Formulir Triase [PDF]

Citation preview

Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin



: …………………………… : …………………………… : …………………………… :L/P



(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)



TRIASE GAWAT DARURAT Petunjuk Beri Tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien. Tanggal : …………………… Pukul : …………………....



Respon Time ..........................



I. Triase Keluahan Utama AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS) KATE GORI



RESUSITASI Henti jantung



OBS. RESPIRASI



Henti nafas ATS 1



TANDA VITAL Tekanan darah



OBS. NON RESPIRASI



......



Risiko sumbatan jalan napas



Nadi : . . . . . . . . .



RR < 10 x/min Respirasi distress sangat berat Tek sistolik < 80 mmhg (dewasa) atau syok pd anak/bayi



Nafas : . . . . . . . SpO2 : . . . . . . .%.



GCS < 9 Kejang terus menerus



Stridor berat Kesukaran pernafasan berat ATS 2



HR < 50 atau >150x/min (Dws) Kulit lembab, hipotensi dgn efek hemodinamik Perdarahan berat



Pernafasan dangkal



Suhu : . . . . . . . GCS: E:.......V:.......



SaO2 < 90 Sesak nafas berat Dewasa:........x/mnt



M:......... Reflex Cahaya:... ...........................



Anak2 : .........x/mnt



Pupil: ........mm/ ..........mm



Bayi : ............x/mnt



Akral: ................ Riwayat alergi obat :



Overdosis obat dgn hipoventilasi



..........



Gangguan perilaku berat dgn ancaman terhadap kekerasan yg berbahaya



Riwayat alergi makanan :



Penurunan Kesadaran Hemiparese akut dan penurunan kesadaran Nyeri dada kardiak Demam dengan Kelemahan Hemipareisi/ disfagia akut Mata kena cairan alkali/asam Multiple trauma Mayor Trauma berat, Fracture mayor, amputasi Minum sedative/keracunan



.... ....



Kena bisa binatang



Alergi lainnya : ............



Nyeri hebat dicurigai Pre Eklampsi, Aneurisma Aorta Abdominalis atau KET Gaduh gelisah, agresi berat butuh restraint



Batuk berdahak disertai demam dan sesak Batuk disertai nyeri dada dan sesak Batuk darah Sesak nafas dg riwayat Asma



ATS 3



Sesak nafas dg riwayat Tumor Paru



Hipertensi berat Perdarahan sedang Riwayat kejang demam pada pas. Imunosupresif Muntah2 menetap Dehidrasi Cedera kepala dgn riwayat pingsan Nyeri sedang sampai berat Nyeri non kardiak



NON GAWAT DARURAT



Sesak nafas dg riwayat PPOK



Sakit perut tanpa risiko tinggi Trauma extremitas, Laserasi besar



Sesak nafas dg riwayat TB Paru Sesak nafas dg Sat. O2 90 – 95%



Extremitas tidak ada sensasi Trauma pd penyakit risiko tinggi Stable neonatus Kekerasan pada anak Stress berat Perdarahan ringan



Nyeri sedang



Aspirasi benda asing tanpa ggn pernafasan



Mual/diare tanpa dehidrasi Nyeri perut non spesifik



CKR Iritasi mata dgn visus normal Trauma extremitas : keseleo pergelangan kaki, kemungkinan fraktur, luka ringan, dg normal tanda2 vital dan nyeri ringan dan sedang Balutan ketat tanpa gangguan neuro vascular Sendi bengkak dan merah



ATS 4



Trauma dada tanpa nyeri iga dan ggn pernafasan Sukar menelan tanpa gangguan pernafasan Masalah kesehatan mental yg semi mendesak, tidak ada risiko terhadap diri sendiri atau orang lain



Nyeri ringan tanpa tanda2 resiko tinggi Riwayat penyakit risiko rendah Gejala ringan dari penyakit



ATS 5



Luka kecil/lecet Kontrol luka Imunisasi Perilaku/psikiatrik: gejala kronis.



KATEGORI ATS KATEGORI KATEGORI KATEGORI KATEGORI  KATEGORI    



1 2 3 4 5



MAKSIMUM WAKTU TUNGGU



KETERANGAN



Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit



Resusitasi Emergency/ Gawat Darurat Urgent/ Darurat Semi Darurat Tidak Darurat Tidak Darurat Petugas Triase …………………………………………



(Tanda Tangan dan Nama Jelas)