Formulir Triase IGD Dikonversi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN RSU JAMPANG KULON Jl. Cibarusah No. 01 Telepon (0266) 490009 Faks. (0266) 490987



FORMULIR TRIASE PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT RSU JAMPANG KULON PROPINSI JAWA BARAT Nama Pasien Tanggal Lahir



: :



..................................... Tanggal Datang .....................................



Jenis Kelamin Nomor RM



: :



..................................... .....................................



PEMERIKSAAN JALAN NAFAS



Sumbatan



KUNING



HIJAU Bebas



Bebas



RR < 10 x/Menit RR > 30 x/Menit



SIRKULASI



Henti Jantung Nadi Tidak Teraba Akral Dingin



KESADARAN



Pain Unrespon



RR < 20 x/MEnit RR > 20 x/Menit RR < 30 x/Menit Nadi Kuat Nadi Teraba Lemah Frekuensi Nadi Normal HR < 50 x/Menit TD Dalam Batas Normal HR > 150 x/Menit Pucat Akral Dingin CRT > 2 Detik TD > 160 mmHg TD < 100 mmHg Alert (Sadar Penuh) Verbal Penurunan Kesadaran



Kesimpulan



Gawat



Darurat



Frekuensi Nafas



Imunisasi Ya Tidak Riwayat Alergi



MERAH



DEATH ON ARRIVAL (DOA) 1. Tanda Kehidupan (-) 2. Tidak Ada Denyut Nadi (-) 3.RC (-/-) 4. EKG Flat 5. Jam DOA Trauma Non Trauma Obstetri



PERNAFASAN Frekuensi Nadi



Tekanan Darah



Sendiri Ambulance Di antar Polisi



Cara Datang



Asal Rujukan ........................................................................................ Keluhan Utama ........................................................................................ Riwayat Penyakit Dahulu ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ TANDA VITAL Suhu



:



Dokter Jaga IGD



.........................................................



Tidak Gawat Tidak Darur



Perawat Jaga IGD



............................................ .............