16 0 106 KB
PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN RSU JAMPANG KULON Jl. Cibarusah No. 01 Telepon (0266) 490009 Faks. (0266) 490987
FORMULIR TRIASE PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT RSU JAMPANG KULON PROPINSI JAWA BARAT Nama Pasien Tanggal Lahir
: :
..................................... Tanggal Datang .....................................
Jenis Kelamin Nomor RM
: :
..................................... .....................................
PEMERIKSAAN JALAN NAFAS
Sumbatan
KUNING
HIJAU Bebas
Bebas
RR < 10 x/Menit RR > 30 x/Menit
SIRKULASI
Henti Jantung Nadi Tidak Teraba Akral Dingin
KESADARAN
Pain Unrespon
RR < 20 x/MEnit RR > 20 x/Menit RR < 30 x/Menit Nadi Kuat Nadi Teraba Lemah Frekuensi Nadi Normal HR < 50 x/Menit TD Dalam Batas Normal HR > 150 x/Menit Pucat Akral Dingin CRT > 2 Detik TD > 160 mmHg TD < 100 mmHg Alert (Sadar Penuh) Verbal Penurunan Kesadaran
Kesimpulan
Gawat
Darurat
Frekuensi Nafas
Imunisasi Ya Tidak Riwayat Alergi
MERAH
DEATH ON ARRIVAL (DOA) 1. Tanda Kehidupan (-) 2. Tidak Ada Denyut Nadi (-) 3.RC (-/-) 4. EKG Flat 5. Jam DOA Trauma Non Trauma Obstetri
PERNAFASAN Frekuensi Nadi
Tekanan Darah
Sendiri Ambulance Di antar Polisi
Cara Datang
Asal Rujukan ........................................................................................ Keluhan Utama ........................................................................................ Riwayat Penyakit Dahulu ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ TANDA VITAL Suhu
:
Dokter Jaga IGD
.........................................................
Tidak Gawat Tidak Darur
Perawat Jaga IGD
............................................ .............