Formulir Triase Igd [PDF]

Citation preview

FORMULIR TRIASE IGD



No. RM Nama Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung



o Sendiri o Ambulanec o Diantar Polisi



Cara Datang



Alamat Pasien : Umur :



: : : :



LABEL TRIASE



Jam :



DOA Tanda Kehidupan (-) Tidak Ada Denyut Nadi RC (-/-) EKG Flat Jam DOA



Keluhan Utama :



o Trauma o Non Trauma o Obstetri



Riwayat Penyakit Dahulu :



Tanda Vital



PEMERIKSAAN



MERAH



JALAN NAFAS



 



PERNAFASAN



 



Keadaan umum Suhu ®C Frek Nadi x/mnt Frek Nafas x/mnt Tekanan Darah mmgh BB kg Imunisasi  Ya  Tida Riwayat Alergi



KUNING







OBSIMETRI



  SIRKULASI







Gelisah Cenderung bunuh Diri Tidak Ada Masalah Lain-lain







PATEN







Henti Nafas



Distres nafas ringan



PATEN







Frek nafas normal



DistreSs napas berat



Henti Jantung



Ganugguan Henodialik ringan –sedang



  



Gangguan Hemodialik berat



Nadi Kuat Frek Nadi Normal TD Normal



Perdarahan Tak Terkontrol



KESADARAN







GCS