Formulir Updating Data Pis-Pk [PDF]

Citation preview

FORMAT UPDATING PENDATAAN PIS - PK WILAYAH KERJA PUSKESMAS NOSU



LEMBAR KELUARGA 1



No. KK



Nama KK



>= 15 Thn



Alamat



Wawancara



Keterangan Kelua Anggota Keluarg Jumlah



No. Keluarga



Desa/Kel.



No. Rumah



Pengenalan Tempat



Ya / Tdk



0-11 Bln



12 - 59 Bln



10 - 54 Thn



Jenis Jenis Pasung



Jamban



Obat



SAB



Ya / Tdk



rangan Keluarga ggota Keluarga



Ya / Tdk



K



Diagosis ODGJ



Pekerjaan (Usia >= 10 Thn)



Pendidikan (> 5 Tahun)



Agama



Tidak



Status



P



L



Ya



Hamil ( 1054 Thn)



JK Bulan



Tahun



Umur TTL



No. KK



No. Rumah



Nama



Hubungan



FORMAT UPDATING PENDATAAN PIS - PK WILAYAH KERJA PUSKESMAS NOSU



LEMBAR KELUARGA 2



FORMAT UPDATING PENDATAAN PIS - PK WILAYAH KERJA PUSKESMAS NOSU



LEMBAR INDOVIDU



Keterangan Individu



Semua Umur



Um



Nama



NIK



Usia



No. JKN



MEROKOK BAB SAB



Alamat



YA / Tdk



JKN No. Urut Keluarga



No. Keluarga



Desa/Kel.



No. Rumah



Pengenalan Tempat



Tumbang



Imunisasi



ASI ESKS



SALIN



TD



DIASTOL KB



SISTOL



TB Obat TB Batuk HT Obat HT Ukur TD Umur >= 15 Tahun < PU 12 7 - 23 S Tah Bulan un 259 Bul an Catatan