Gangguan Gejala Somatik [PDF]

Citation preview

Journal Reading



Somatic Symptom Disorder



Oleh: Mawar Suci Daeng Puji NIM: 1361050067



Pembimbing: dr. Rihadini, Sp.KJ



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG 2018



GANGGUAN GEJALA SOMATIK Dengan dikeluarkannya Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi ke-5, kategori diagnostik yang sebelumnya dikenal sebagai gangguan somatoform sekarang disebut gejala somatik dan gangguan terkait. Revisi tersebut dimaksudkan untuk meningkatkan relevansinya di lingkungan layanan primer. Ciri utama gangguan ini adalah kekhawatiran pasien terhadap gejala fisik yang dia anggap sebagai penyakit non-psikiatri. Dokter layanan primer sering merawat pasien yang menunjukkan gejala yang tidak menyebabkan biologis, dan pasien dengan gangguan gejala somatik dapat dikenai pengujian dan prosedur yang tidak perlu. Maka dari itu, diagnosis yang tepat sangat penting. Alat screening berguna dalam menentukan adanya gangguan gejala somatik. Penting bagi dokter layanan primer untuk menjadwalkan pertemuan rutin, membentuk aliansi terapeutik yang kuat, mengakui dan melegitimasi gejala pasien, dan membatasi pengujian diagnostik atau rujukan ke subspesialis. Pengobatan yang terbukti termasuk terapi perilaku kognitif, terapi berbasis perhatian, dan farmakoterapi. Penggunaan inhibitor reuptake serotonin selektif atau antidepresan trisiklik telah efektif dalam mengurangi gejala. Rujukan ke profesional kesehatan mental mungkin diperlukan saat perawatan oleh dokter layanan primer tidak efektif.



Somatisasi dikatakan muncul saat tekanan psikologis atau emosional terwujud dalam bentuk gejala fisik yang secara medis tidak dapat dijelaskan. Pasien dengan beberapa gejala fisik persisten yang tampaknya tidak memiliki dasar biologis yang jelas sering terjadi pada pasien yang hadir pada perawatan primer. Dalam buku Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi kelima, (DSM-5), nomenklatur untuk kategori diagnostik yang sebelumnya dikenal sebagai gangguan somatoform diubah menjadi gejala somatik dan gangguan terkait. Tujuan



dari perubahan ini adalah untuk lebih menentukan gangguan ini agar lebih relevan dengan perawatan primer. Gangguan gejala somatik mungkin tidak kurang melemahkan daripada gangguan fisik. Pasien yang mengalami somatisasi yang dokternya salah mengira bahwa mereka mungkin mengalami gangguan biologis dapat mengalami bahaya akibat pengujian dan perawatan yang tidak perlu. Beberapa dokter menemukan pasien dengan gangguan gejala somatik



yang membuat frustrasi, dan mungkin



menggambarkannya dengan cara yang merendahkan. Mereka mungkin menganggap gangguan fisik itu asli, sementara pada dasarnya menuduh pasien yang somatik membuat sendiri gejala mereka. Artikel ini memberikan saran praktis untuk memperbaiki perawatan pada pasien ini.



Epidemiologi Prevalensi gangguan gejala somatik pada populasi umum diperkirakan 5% sampai 7%, menjadikan kategori ini sebagai kategori yang paling umum dari masalah pasien di tempat perawatan primer. Diperkirakan 20% sampai 25% pasien yang hadir dengan gejala somatik akut terus berkembang menjadi penyakit somatik kronis. Gangguan ini bisa dimulai pada masa kanak-kanak, remaja, atau dewasa. Pada wanita cenderung muncul dengan kelainan gejala somatik lebih sering daripada laki-laki, dengan rasio perempuan terhadap laki-laki dari 10: 1.



Etiologi Gejala somatik dapat diakibatkan oleh kesadaran tinggi akan sensasi tubuh tertentu, dikombinasikan dengan kecenderungan untuk menafsirkan sensasi ini sebagai indikasi penyakit medis. Etiologi gangguan gejala somatik tidak jelas. Namun, penelitian telah menentukan bahwa faktor risiko gejala somatik kronis dan parah termasuk pengabaian pada masa kanak-kanak, pelecehan seksual, gaya hidup yang kacau, dan riwayat penyalahgunaan alkohol dan zat. Selain itu, gangguan gejala somatik telah dikaitkan juga dengan gangguan kepribadian.



Stres dan budaya psikososial mempengaruhi bagaimana pasien datang ke dokter. Misalnya, pada penelitian yang dilakukan pada rangkaian perawatan primer menemukan tingkat pengangguran yang jauh lebih tinggi dan fungsi kerja yang terganggu pada pasien dengan gangguan somatisasi dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami gangguan somatisasi (masing-masing 29% vs 15%, dan 55% banding 14%). Pasien mungkin juga datang dengan gejala fisik ketika gejala kejiwaan mengalami stigmatisasi, seperti pada beberapa budaya.



Diagnosis Gangguan gejala somatik menghadirkan masalah bagi dokter dan pasien karena menempatkan pasien pada risiko pemeriksaan dan perawatan yang tidak perlu. Ciri utama dari gangguan ini adalah kekhawatiran dengan gejala fisik yang dikaitkan dengan penyakit nonpsikiatrik. Perhatian ini dapat bermanifestasi sebagai satu atau lebih gejala somatik yang berakibat pada pikiran, perasaan, atau perilaku berlebihan yang terkait dengan gejala tersebut dan yang menyusahkan atau mengakibatkan gangguan pada kehidupan sehari-hari. Salah satu kriteria berikut juga harus ada: pemikiran signifikan tentang keseriusan gejala; tingkat kecemasan yang tinggi tentang gejala; atau energi berlebihan yang dihabiskan untuk memperhatikan masalah simtomatik. Meskipun gejala somatik tidak perlu selalu muncul, namun gejala tersebut harus muncul terus-menerus



(hadir lebih dari enam bulan). Dua



penspesifikasi kondisi ini terdapat pada DSM-5 adalah "dengan rasa sakit yang dominan" dan "terus-menerus" Kelainan ini bisa ringan, sedang, atau parah (Tabel 1). Karakteristik subkelas kelainan gejala somatik dijelaskan pada Tabel 2.



Tabel 1. Gangguan Gejala Somatik Kriteria Diagnostik : A. Satu atau lebih gejala somatik yang menyusahkan atau mengakibatkan terganggunya kehidupan sehari-hari.



B. Pikiran, perasaan, atau perilaku berlebihan yang terkait dengan gejala somatik atau masalah kesehatan terkait seperti yang ditunjukkan oleh sekurang-kurangnya salah satu dari berikut ini: 1. Pikiran yang tidak proporsional dan terus-menerus tentang keseriusan gejala tersebut. 2. Tingkat kecemasan yang terus-menerus tinggi tentang kesehatan atau gejala. 3. Waktu dan energi berlebih yang ditujukan untuk gejala atau masalah kesehatan ini. C. Meskipun ada satu gejala somatik yang mungkin tidak terus-menerus muncul, keadaan dapat menjadi simtomatik dan bersifat persisten (biasanya lebih dari 6 bulan). Tentukan apakah : Dengan rasa sakit yang dominan (sebelumnya gangguan rasa sakit): Spesifier ini adalah untuk individu yang gejala somatik utamanya melibatkan rasa sakit. Tentukan apakah : Persisten: ditandai dengan gejala parah, kerusakan yang jelas, dan durasi yang lama (lebih dari 6 bulan). Tentukan tingkat keparahan saat ini: Ringan: Hanya satu dari gejala yang ditentukan dalam Kriteria B terpenuhi. Sedang: Dua atau lebih gejala yang ditentukan dalam Kriteria B terpenuhi. Parah: Dua atau lebih gejala yang ditentukan dalam Kriteria B dipenuhi, ditambah ada beberapa keluhan somatik (atau gejala somatik yang sangat parah).



Diagnosis Banding Diagnosis berikut harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan gejala somatik yang dicurigai karena gejalanya mungkin menunjukkan gangguan kesehatan mental lainnya: depresi, gangguan panik, gangguan kecemasan umum, gangguan penggunaan obat, sindrom etiologi yang tidak jelas (misalnya sindrom nyeri non malignant, sindrom kelelahan kronis), dan kondisi medis non psikiatrik.



Skrining Meskipun Kuesioner Kesehatan Pasien-15 (eTable A) mungkin adalah alat skrining yang paling umum digunakan untuk mendeteksi gejala somatisasi pada populasi umum, Skala Somatik yang dikembangkan baru-baru ini (Tabel 3) menunjukkan harapan dalam mengukur beban gejala somatik. Sebuah studi untuk menentukan reliabilitas dan validitas alat baru ini menyimpulkan bahwa ini adalah ukuran laporan somatik yang dapat diandalkan dan valid, dan mengakhiri mengidentifikasi orang dengan beban somatik rendah, sedang, tinggi, dan sangat tinggi. Instrumen ini divalidasi pada sampel acak perwakilan, termasuk 2.510 orang berusia 14 tahun ke atas, dengan keandalan keseluruhan yang baik. Karena tumpang tindih dengan gejala depresi dan kecemasan maka disarankan agar dokter menilai komorbiditas juga. Namun, perlu ditekankan bahwa meskipun instrumen skrining berguna sebagai langkah pertama dalam proses diagnostik, kriteria DSM-5 masih harus dipenuhi untuk mendiagnosis gangguan gejala somatik.



Tabel 2. Subset Gangguan Gejala Somatik Subset Gangguan konversi



Deskripsi Satu atau lebih gejala perubahan motorik volunter atau fungsi sensorik tidak sesuai dengan kondisi yang diketahui



Gangguan faktual



Pemalsuan gejala fisik atau psikologis, atau cedera atau penyakit yang disebabkan; dapat berkenaan dengan diri



sendiri atau dikenakan pada orang lain, meski tidak untuk keuntungan pribadi (seperti dengan malingering) Gangguan kecemasan



Preokupasi dengan mendapatkan atau memiliki gangguan medis yang serius; Kedua tipe ini mencakup pencarian perawatan dan menghindari perawatan; sebelumnya termasuk dalam hypochondriasis



Faktor psikologis yang Kondisi medis harus ada dan faktor psikologis harus mempengaruhi



kondisi berdampak negatif terhadap kondisi tersebut



medis lainnya Gejala somatik lain yang Gejala yang konsisten dengan gangguan gejala somatik dispesifikasikan



dan yang muncul, namun tidak memenuhi kriteria lengkap



gangguan terkait lainnya Gejala tidak



untuk salah satu gangguan di atas



somatik



yang Gejala yang konsisten dengan gangguan gejala somatik



ditentukan



dan hadir, namun tidak memenuhi kriteria untuk gangguan di



gangguan terkait



atas; Sebaiknya digunakan hanya bila ada cukup informasi untuk melakukan diagnosis yang lebih spesifik



Tatalaksana Pengelolaan gangguan gejala somatik memerlukan pendekatan multifaset yang disesuaikan dengan pasien individual. Untuk memilih rencana perawatan yang benar, dokter layanan primer harus mengingat faktor psikologis, sosial, dan budaya yang mempengaruhi gejala somatik tersebut. Prinsip perawatan umum untuk dokter layanan primer meliputi penjadwalan kunjungan reguler dan jarak pendek untuk menghindari kebutuhan untuk mendapat janji temu; membangun aliansi terapeutik kolaboratif dengan pasien; mengakui dan melegitimasi gejala begitu pasien dievaluasi untuk penyakit medis dan psikiatris lainnya; membatasi pengujian diagnostik; meyakinkan pasien bahwa penyakit medis yang lebih serius telah dikesampingkan; mengedukasi pasien tentang bagaimana



mengatasi gejala fisik tersebut; menetapkan tujuan pengobatan untuk perbaikan fungsional daripada mengobati; dan secara tepat merujuk pasien ke subspesialis dan profesional kesehatan mental. CARE MD (terapi perilaku konsultasi / kognitif, penilaian, kunjungan rutin, empati, antarmuka medis / psikiatri, tidak ada salahnya) Pendekatan pengobatan dikembangkan untuk membantu dokter layanan primer bekerja lebih efektif dengan pasien yang memiliki gangguan gejala somatik (Tabel 4). Terapi yang sudah terbukti yang diberikan oleh profesional perawatan kesehatan mental mencakup terapi perilaku kognitif dan terapi berbasis kesadaran (Tabel 5). Farmakoterapi Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan gejala somatik meliputi antidepresan, antiepilepsi, antipsikotik, dan produk alami. Keefektifan dari banyak perawatan ini memiliki dukungan yang terbatas. Tinjauan sistematis terhadap percobaan terkontrol dalam mendukung penggunaan antidepresan untuk pengobatan gangguan gejala somatik. Dalam sebuah meta-analisis terhadap 94 percobaan, antidepresan memberi banyak manfaat, dengan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati tiga dari gejala tersebut. Antidepresan trisiklik memiliki kesuksesan yang penting dan dikaitkan dengan kemungkinan efektivitas yang lebih besar daripada inhibitor reuptake serotonin selektif. Amitriptyline adalah trisiklik yang paling banyak dipelajari, dan memberikan manfaat untuk setidaknya satu dari hasil berikut: rasa sakit, kekakuan pagi, perbaikan global, tidur, kelelahan, nilai titik tender (berdasarkan jumlah dan tingkat keparahan titik tender), dan gejala fungsional. Dari inhibitor reuptake serotonin selektif yang diteliti, fluoxetine (Prozac) menunjukkan manfaat untuk rasa sakit, status fungsional, kesehatan global, tidur, kekakuan pagi, dan titik tender. Ada sedikit dukungan untuk penggunaan inhibitor monoamine oxidase, bupropion (Wellbutrin), antiepilepsi, atau antipsikotik dalam pengobatan gangguan gejala somatik. Obat ini memiliki efek samping yang signifikan dan sebaiknya dihindari untuk penggunaan ini.



Dua percobaan acak terkontrol , double-blind, plasebo terkontrol untuk meninjau efektivitas dan keamanan untuk mengobati gangguan somatik. Kedua penelitian ini menunjukkan bahwa St. John’s wort lebih unggul daripada plasebo, dan hal itu dapat ditoleransi dengan baik dan aman.



Tabel 3. Skala Somatik Skala-8 Selama tujuh hari terakhir, berapa banyak Anda telah terganggu oleh gejala berikut? Gejala



Tidak



Sedikit



Beberapa



Cukup



Banyak



Nyeri punggung



0



1



2



3



4



Nyeri dada / nafas



0



1



2



3



4



Pusing



0



1



2



3



4



Kelelahan



0



1



2



3



4



Sakit kepala



0



1



2



3



4



Nyeri pada tangan,



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



0



1



2



3



4



pendek



kaki dan sendi Masalah perut dan pencernaan Gangguan tidur



Skor : _________



Skor: Tidak sampai minimal (0 sampai 3); rendah (4 sampai 7); medium (8 sampai 11); tinggi (12 sampai 15); sangat tinggi (16 sampai 32).



Tabel 4. Pendekatan CARE MD terhadap Gangguan Gejala Somatik Komponen



Deskripsi



Konsultasi (psikiatri Konsultasikan dan berkolaborasi dengan profesional kesehatan



atau terapi perilaku mental kognitif Penilaian



Evaluasi penyakit medis dan psikiatri lainnya



Kunjungan reguler



Jadwalkan tindak lanjut dalam interval pendek untuk berhenti menggunakan layanan medis secara berlebihan (misalnya, kunjungan gawat darurat



yang tidak tepat, panggilan



berlebihan) dan hindari kebutuhan akan gejala untuk mendapatkan janji temu; mengatasi stres daripada mengobati. Empati



Luangkan sebagian besar waktu untuk mendengarkan pasien dan mengakui bahwa apa yang dia rasakan adalah nyata



Tatap muka medis- Tekankan hubungan antara pikiran-tubuh; hindari komentar psikiatri



seperti "tidak ada yang salah secara medis dengan Anda"



Tidak



Batasi pengujian diagnostik dan rujukan ke subspesialisasi;



membahayakan



yakinkan pasien bahwa penyakit medis yang serius telah dikesampingkan



SORT: KUNCI REKOMENDASI UNTUK PRAKTIK Rekomendasi Klinis Nilai Bukti Sebagai tambahan untuk wawancara klinis yang C komprehensif dan penilaian untuk kriteria diagnostic, penggunaan instrument skrining, seperti Kuesioner Kesehatan Pasien-15 atau Skala Gejala Somatisasi-8, namun harus digunakan pada pasien dengan gangguan gejala somatic. Terapi perilaku kognitif dan terapi yang berbasis B kesadaran efektif untuk pengobatan gangguan gejala somatic. Amitriptyline, sebagai inhibitor reuptake selektif B serotonin, dan St. John’s adalah perawatan farmakologis yang efektif untuk gangguan gejala somatic. Anti depresan lainnya (penghambat monoamine B



Nilai References 14, 15



18-24



25-27



25



oxidase, bupropion [wellbutrin], antikonvulsan, dan antipsikotik) tidak efektif untuk pengobatan dengan gangguan gejala somatic dan harus dihindari. A = konsisten, memiliki kualitas yang baik dan pasien-oriented, B = tidak konsisten, atau terbatasnya kualitas untuk pasien-oriented, C = consensus, penyakit-oriented, praktik biasa, pendapat ahli ata untuk kasus seri. Untuk informasi lebih tentang SORT dan system penilaian bukti, dapat mengunjungi situs http://www.aafp.org/afpsort.



Table 5. Kesimpulan dari Pilihan Pengobatan untuk Gejala Gangguan Somatik Modality Evidence Penemuan Terapi Perilaku Kognitif 18-21 Uji coba terkontrol secara Efektif untuk pengobatan acak dengan multisenter, gangguan gejala somatic dan review uji klinis terkontrol gejala medis yang tidak dapat dijelaskan. Pasien dengan “Cemas terhadap Keshatan” memiliki manfaat simtomatik selama dua tahun, yang tidak berpengaruh signifikan terhadap total biaya. Pengurangan gejala fisik, tekanan psikologis, dan disabilitas. Terapi berbasis perhatian penuh Meta-analisis berdasarkan Mungkin efektif dalam 22-24 uji coba terkontrol secara mengobati beberapa aspek acak gangguan gejala somatic. Perbaikan klinis yang signifikan dan berkelanjutan (tingkat keparahan gejala keseluruhan, depresi, dan kecemasan) dibandingkan dengan kelompok control. Pharmacotherapy25 Tinjauan sistematis tentang Amitriptyline menunjukkan uji coba terkontrol manfaat untuk satu atau lebih dari hasil berikut: kelelahan, gejala fungsional, perbaikan menyeluruh, kekakuan pagi, nyeri, tidur, dan titik lemah. Fluoxetine (Prozac) menunjukkan manfaat untuk status fungsional, kesehatan global, kekakuan pagi, nyeri,



tidur, dan titik lemah. Monoamine oxidase inhibitors, bupropion (Wellbutrin), antiepileptics,dan anantipsychotics tidak menunjukkan manfaat dan sebaiknya tidak perlu digunakan. St. John’s wort26,27 Randomized, double-blind, Lebih efektif daripada placebo uji coba placebo-terkontrol untuk perbaikan gejala (studi dengan kualitas lebih somatic yang dilaporkan rendah) sendiri, ditoleransi dengan baik dan aman. Informasi dari referensi 18 sampai 27.



Prognosis Gangguan gejala somatik umumnya kronis, dengan gejala kaku dan lemas. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dapat pulih; riwayat alami kelainan tersebut menunjukkan bahwa sekitar 50% sampai 75% pasien dengan gejala medis yang tidak dapat dijelaskan menunjukkan perbaikan, sedangkan 10% sampai 30% memburuk. Indikator prognostik yang lebih baik mencakup gejala fisik yang lebih sedikit dan berfungsi lebih baik pada awal. Hubungan yang positif dan kuat antara dokter dan pasien sangat penting dan harus digabungkan dengan kunjungan yang sering dan mendukung, sambil menghindari keinginan untuk mengobati atau menguji kapan intervensi ini tidak ditunjukkan secara jelas.



eTable A. Kuesioner Kesehatan Pasien-15 Selama empat minggu terakhir, berapa banyak Anda telah terganggu oleh gejala berikut? Gejala Tidak Sama Sedikit Sangat terasa Sekali Sakit punggung 0 1 2 Sakit dada 0 1 2 Konstipasi, buang air 0 1 2 besar, atau diare



Pusing 0 Pingsan 0 Merasa lelah atau 0 berenergi rendah Merasa jantungmu 0 berdebar atau berlomba Sakit kepala 0 Kram menstruasi atau 0 masalah lain dengan menstruasi Anda (hanya wanita) Mual, gas, atau gangguan 0 pencernaan Nyeri di lengan, kaki, 0 atau persendian Nyeri atau masalah saat 0 melakukan hubungan seksual Sesak napas 0 Sakit perut 0 Kesulitan tidur 0 Score: _______



1 1 1



2 2 2



1



2



1 1



2 2



1



2



1



2



1



2



1 1 1



2 2 2



Penilaian: Tidak ada gangguan gejala somatik (0 sampai 4), ringan (5 sampai 9), sedang (10 sampai 14), berat (15 atau lebih tinggi). Diadaptasi dengan izin Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-15: validitas ukuran baru untuk mengevaluasi tingkat keparahan gejala somatic. . Psychosom Med. 2002;64(2):266.