Gina 2020 [PDF]

Citation preview

Clinical Science Sessions



GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA) : MANAGEMENT OF WORSENING ASTHMA AND EXACERBATIONS, DIAGNOSIS AND INITIAL TREATMENT OF ADULTS WITH ASTHMA, COPD OR BOTH (ASTHMA-COPD OVERLAP)



Oleh:



Karina Shafira



2040312060



Preseptor :



dr. Yessy Susanty Sabri, Sp.P (K) dr. Fenty Anggrainy, Sp.P (K)



1



BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M. DJAMIL PADANG 2020



2



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis ucapkan pada Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayahNya penulis dapat menyelesaikan Clinical Science Sessions (CSS) yang berjudul “Global Initiative For Asthma (GINA): Management of Asthma Worsening and Exacerbation, Diagnosis and Initial Treatment of Adults With Asthma, COPD, or Both (Asthma-COPD Overlap)”. CSS ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam



mengikuti



kepaniteraan klinik di Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang. Terima kasih penulis ucapkan kepada dr. Yessy Susanty Sabri, Sp.P(K) dan dr. Fenty Anggrainy, Sp.P(K) sebagai preseptor yang telah memberikan arahan dan petujuk, dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan CSS ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa CSS ini masih memiliki banyak kekurangan. Untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga CSS ini dapat bermanfaat bagi kita semua.



Padang, 5 Januari 2021



Penulis



BAB 1 PENDAHULUA N



1.1 Latar Belakang Asma merupakan masalah kesehatan global yang serius yang mempengaruhi seluruh kelompok usia. Prevalensi asma meningkat di berbagai negara, khususnya pada kelompok usia anak-anak. Asma merupakan penyakit heterogen, yang selalu dikarakteristikkan dengan inflamasi kronis pada saluran napas. Terdapat riwayat gejala respirasi seperti mengi atau (wheezing), sesak napas, dada terasa seperti terhimpit dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan juga bervariasi intensitasnya, bersamaan dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi.1 Asma eksaserbasi merupakan episode perburukan gejala asma yang progresif dengan gejala sesak, batuk, mengi, atau rasa berat di dada, atau kombinasi gejala-gejala tersebut. Terjadi penurunan progresif fungsi paru, yakni terjadi perubahan status pasien dari kondisi biasa, yang tentu saja membutuhkan perubahan pada terapi. Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien yang sebelumnya telah didiagnosis asma atau kadang sebagai presentasi awal asma. Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai respon terhadap paparan agen tertentu.2 Kejadian asma eksaserbasi merupakan salah satu faktor penting dalam peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pasien asma. Kerja sama antara National Heart, Lung, and Blood Institute dan World Health Organization (WHO) pada tahun 1993 menghasilkan pedoman yaitu Global Intiative For Asthma (GINA) untuk meningkatkan kesadaran akan asma dan meningkatkan pencegahan dan pengelolahan asma melalui upaya bersama oleh semua orang yang terlibat di semua layanan dan kebijakan kesehatan untuk mengurangi prevalensi, morbiditas dan mortalitas asma.1 Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang umum terjadi yang dapat dicegah, memiliki karakteristik gejala pernapasan yang menetap karena abnormalitas saluran napas dan/atau alveoli yang biasanya disebabkan oleh pajanan gas atau partikel berbahaya. PPOK juga merupakan penyakit radang saluran napas yang paling sering mempengaruhi saluran napas kecil dan parenkim. PPOK biasanya disebabkan oleh rokok, timbul setelah usia 40 tahun berupa penurunan fungsi paru yang progresif.1



Asma dan penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) adalah penyakit saluran napas kronis yang paling sering terjadi. PPOK dan asma sulit dibedakan pada orang dewasa yang memiliki manifestasi kedua kondisi tersebut, atau hal tersebut dikenal dengan istilah asthma-COPD. Asthma-COPD overlap didefinisikan sebagai penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara persisten dengan beberapa manifestasi klinis yang biasanya berhubungan dengan asma dan PPOK. Asthma-COPD overlap diidentifikasi secara klinis jika memiliki manifestasi asma dan PPOK. Saat ini Asthma-COPD overlap merupakan masalah klinis penting karena sering eksaserbasi, kualitas hidup buruk, penurunan fungsi paru lebih cepat, dan mortalitas lebih tinggi dibandingkan pasien asma atau PPOK saja.1 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan clinical scientific session ini bertujuan untuk memahami serta menambah pengetahuan tentang manajemen asma perburukan dan eksaserbasi serta diagnosis dan terapi awal asma, PPOK, atau keduanya (asma-PPOK overlap). 1.3 Batasan Masalah Dalam clinical scientific session ini akan dibahas mengenai manajemen asma perburukan dan eksaserbasi serta diagnosis dan terapi awal asma, PPOK, atau keduanya (asma-PPOK overlap). 1.4 Metode Penulisan Penulisan clinical scientific session ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu pada GINA 2020.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Manajemen Asma Perburukan dan Eksaserbasi



2.1.1 Definisi Asma eksaserbasi adalah sebuah episode yang ditandai dengan peningkatan progresif gejala sesak nafas, batuk, mengi atau chest thightness, dan penurunan progresive fungsi paru. Eksaserbasi ini bisa terjadi pada pasien yang sebelumnya memang sudah didiagnosis asma atau pernah eksaserbasi sebelumnya atau pasien yang pertama kali asma. Eksaserbasi ini biasanya terjadi karena adanya paparan dengan agen eksternal seperti infeksi virus saluran pernafasan atas, serbuk sari bunga, atau polusi. Eksaserbasi ini juga bisa terjadi akibat ketidakpatuhan dalam controller medication (munculan bisa lebih akut dan tanpa pajanan faktor resiko). Eksaserbasi berat dapat terjadi pada pasien dengan asma terkontrol atau terkontrol ringan. Terminologi Kata ‘eksaserbasi’ sering digunakan dalam literatur klinis dan ilmiah, sedangkan studi rumah sakit lebih sering menggunakan ‘asma akut berat’. Namun, kata eksaserbasi tidak cocok digunakan dalam praktik klinis karena sulit diingat dan diucapkan oleh pasien. Kata ‘flare-up’ lebih sederhana dan menggambarkan bahwa asma tetap ada meskipun tidak ada gejala. Kata ‘attack’ sering digunakan oleh pasien dan tenaga kesehatan tetapi memiliki definisi yang luas, dan tidak termasuk perburukan bertahap. Dalam literatur pediatrik, kata ‘episode’ sering digunakan, tetapi pemahaman pasien dan tenaga kesehatan mengenai kata ini tidak diketahui. Identifikasi Pasien dengan Risiko Kematian terkait Asma Ada juga faktor resiko pada pasien eksaserbasi yang rentan untuk terjadinya kematian (Asthma related death), berikut faktor resikonya:



5 5



Riwayat asma hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik Hospitalisasi atau kunjungan IGD karena asma dalam 1 tahun terakhir Sedang atau baru berhenti mengonsumsi kortikosteroid oral (penanda severitas) Tidak sedang menggunakan kortikosteroid inhalasi Penggunaan SABA berlebihan, khususnya penggunaan lebih dari satu kanister salbutamol (atau ekuivalen) setiap bulan Riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial. Ketidakpatuhan terhadap obat asma dan/atau ketidakpatuhan terhadap perencanaan asma tertulis. Alergi makanan pada pasien asma.



2.1.2.Diagnosis Eksaserbasi menandakan adanya perubahan gejala dan fungsi paru dari status biasa pasien. Penurunan aliran ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru seperti arus puncak ekspirasi (APE) atau volume ekspirasi paksa 1 detik (VEP1), dibandingkan dengan fungsi paru pasien sebelumnya atau nilai prediksi. Dalam kondisi akut, pengukuran ini merupakan indikator severitas eksaserbasi yang lebih reliabel daripada gejala. Beberapa pasien dapat mengalami gejala yang buruk dan penurunan fungsi paru yang signifikan tanpa perubahan jelas pada gejala. Keadaan ini biasanya lebih sering terjadi pada pasien yang pernah mengalami asma yang fatal (near-fatal asthma) dan biasanya sering terjadi pada laki-laki. Asma eksaserbasi berat dapat mengancam nyawa dan penatalaksanaan membutuhkan penilaian yang hati-hati dan pemantauan yang ketat. Pasien asma eksaserbasi berat disarankan segera menemui tenaga kesehatan atau layanan kesehatan terdekat supaya dapat segera ditatalaksana oleh fasilitas kesehatan dengan akses emergensi untuk pasien asma akut.1 2.1.3 Manajemen Mandiri Asma Eksaserbasi dengan Menulis Asthma Action Plan Semua pasien asma harus diberikan edukasi manajemen mandiri terpadu, termasuk pemantauan gejala dan/atau fungsi paru, Asthma Action Plan, dan kontrol teratur ke tenaga kesehatan.



Pilihan Terapi untuk Asthma Action Plan Asthma Action Plan membantu pasien mengenali dan menanggapi dengan tepat perburukan asma. Asthma Action Plan ini harus berisikan instruksi spesifik untuk pasien mengenai perubahan obat reliever menjadi controller, cara menggunakan kortikosteroid oral jika dibutuhkan dan kapan dan bagaimana akses pelayanan kesehatan. Kriteria untuk memulai peningkatan obat controller akan bervariasi antara satu pasien dengan pasien lain. Pada pasien perawatan konvensional dengan terapi ICS, peningkatan dilakukan bila ada perubahan klinis berarti dari level kontrol asma pasien biasanya, contoh, bila gejala asma mengganggu aktivitas normal harian, atau penurunan APE >20% selama >2 hari.  Inhaled reliever medication (Kombinasi ICS dosis rendah-formoterol)  Kombinasi ICS dosis rendah dengan LABA onset cepat



 Kombinasi lain ICS/LABA controller  Antagonis Reseptor Leukotrien  Kortikosteroid Oral Evaluasi Respon Pasien harus segera menemui dokter atau pergi ke layanan emergensi ketika asma terus memburuk meskipun telah mengikuti rencana aksi asma tertulis, atau ketika asma mengalami perburukan secara mendadak. Follow Up setelah penanganan mandiri eksaserbasi Setelah penatalaksanaan mandiri eksaserbasi, pasien harus mengunjungi layanan kesehatan primer untuk kontrol semi-urgent (dalam 1-2 minggu), untuk penilaian kontrol gejala dan faktor risiko eksaserbasi tambahan, serta identifikasi penyebab potensial eksaserbasi. Rencana aksi asma tertulis harus ditinjau ulang untuk melihat kesesuaian dengan kebutuhan pasien. Terapi controller harian dapat dilanjutkan pada level sebelumnya 2-4 minggu setelah eksaserbasi, kecuali eksaserbasi terjadi akibat asma tidak terkontrol lama. Dalam situasi tersebut, teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus terus dicek, dan dianjurkan peningkatan satu langkah terapi.1



Gambar 1. Manajemen Mandiri Asma Eksaserbasi dengan Menulis Asthma Action Plan1



2.1.4 Tatalaksana Asma Eksaserbasi di Layanan Primer Penilaian Severitas Eksaserbasi Anamnesis tajam dan pemeriksaan fisik relevan harus dilakukan bersamaan dengan terapi awal yang cepat. Bila pasien menunjukkan tanda eksaserbasi berat dan mengancam nyawa, terapi dengan SABA, oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik harus segera dimulai sementara mempersiapkan transportasi pasien ke layanan gawat darurat dimana



monitor dan tenaga ahli lebih siap sedia. Eksaserbasi ringan dapat ditatalaksana pada layanan primer sesuai sumber daya dan tenaga ahli. Anamnesis Anamnesis harus mencakup: 



Waktu onset dan penyebab eksaserbasi (jika diketahui).







Gejala asma berat, termasuk keterbatasan latihan atau gangguan tidur







Gejala anafilaksis







Faktor risiko kematian terkait asma (asthma related death)







Semua obat reliever dan contoller, termasuk dosis dan penulisan resep, pola kepatuhan, perubahan dosis, dan respon terhadap terapi.



Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik harus dinilai: 



Tanda severitas eksaserbasi dan tanda vital, (contoh: tingkat kesadaran, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, kemampuan dalam melengkapi kalimat, penggunaan otot-otot aksesoris)







Faktor-faktor yang mempersulit (contoh: anafilaksis, pneumonia, atelectasis, pneumotoraks, atau pneumomediastinum)







Tanda-tanda dari kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (contoh: gagal jantung, disfungsi saluran napas atas, terhisap benda asing, atau emboli paru).



Pengukuran Objektif 



Pulse oximetry. Saturasi 5 tahun.



Tatalaksana Asma Eksaserbasi di Layanan Primer Terapi inisial utama adalah inhalasi berulang SABA, kortikosteroid sistemik, dan suplementasi oksigen terkontrol. Tujuan pengobatan yaitu meringankan obstruksi saluran napas dan hipoksemia secara cepat, mengetahui patofisiologi inflamasi penyebab, dan mencegah relaps. Short Acting Beta Agonist (SABA) Inhalasi Untuk eksaserbasi ringan-sedang: 



Diberikan inhalasi SABA berulang 4 – 10 semprot tiap 20 menit dalam 1 jam pertama. Hal ini sangat efektif dan efisien untuk mengembalikan aliran udara yang terbatas akibat asma (Evidance A).







Setelah 1 jam tadi, dosis SABA inhalasi bervariasi dari 4 – 10 semprot tiap 3 – 4 jam atau 6 – 10 semprot tiap 1 – 2 jam, atau lebih sering. Tidak ada penambahan SABA bila respon inisialnya sudah bagus (PEF >60- 80% dari nilai prediksi atau biasanya cukup diberikan SABA tiap 3 – 4 jam saja).







Pemberian SABA lewat Metered Doses Inhaler (MDI) dan spacer/DPI sama saja seperti pemberian lewat nebu, yaitu dapat meningkatkan fungsi paru. Evidence A: (kecuali pada acute severe asthma) paling efektif pemberian lewat MDI atau spacer, tapi pasien harus mengetahui benar cara pemakaiannya karena static charge pada plastic spacer harus dicuci terlebih dahulu dengan menggunakan detergen dan dikeringkan diudara sebelum dipakai. Terapi Oksigen Terkontrol (jika ada)







Terapi oksigen harus dititrasi berdasarkan pulse oxymetri (jika tersedia) ini bertujuan untuk menjaga saturasi oksigen 93 – 95% atau 94 – 98% untuk anak usia 6 – 11 tahun. Terapi oksigen terkontrol atau dititrasi memberikan hasil klinis yang lebih baik daripada terapi oksigen 100% aliran tinggi (Evidance B). Bila tidak ada pulse oximetry, pasien dimonitor terhadap perburukan, somnolen, atau penurunan kesadaran. Kortikosteroid Sistemik (OCS)







OCS harus diberikan secara tepat terutama pada pasien yang deorientasi atau pasien yang sudah meningkatkan reliever dan controller medication sebelum muncul eksaserbasi.







Evidance B: Dosis rekomendasi untuk dewasa: 1 mg/kgBB/Hari metilprednisolone dan dosis maksimal 50mg/hari. Dosis rekomendasi untuk anak 6 – 11 tahun: 1 – 2 mg/kgBB/Hari metilprednisolone dan dosis maksimal 40mg/hari. OCS ini biasanya diberikan lagi sampe 5-7 hari. OCS memiliki efek samping seperti gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks dan perubahan mood sehingga beri tahu kepasien. Obat Controller







Pasien yang sebelumnya sudah menggunakan controller dosisnya nanti akan ditambah pada minggu ke 2 – 4. Jika pasien tidak mengunakan controller biasanya disarankan untuk menggukanan regular ICS-containing teraphy. Antibiotik (tidak direkomendasikan)







Tidak diberikan antibiotik pada pasien eksaserbasi asma kecuali ada bukti kuat bila seseorang memiliki infeksi paru (adanya demam, purulen sputum atau rontgen



pneumonia).



Gambar2. Tatalaksana Asma Eksaserbasi di Layanan Primer1



Evaluasi Respon Selama pengobatan pasien harus dimonitor secara ketat dan titrasi obat sesuai dengan respon pasien. Pasien dengan eksaserbasi berat atau mengancam nyawa, yang gagal terhadap pengobatan, atau pasien yang terus memburuk harus segera dirujuk ke fasilitas emergensi. Pasien dengan respon pengobatan SABA sedikit atau lambat harus dimonitor secara ketat. Pada kebanyakan pasien, fungsi paru dapat dikontrol setelah terapi SABA dimulai. Pengobatan tambahan harus dilanjutkan hingga APE dan VEP1 stabil atau kembali ke nilai terbaik sebelumnya. Kemudian keputusan pulang atau rujuk ke fasilitas emergensi dapat ditentukan setelahnya.1 Follow Up Obat untuk pulang harus termasuk reliever saat dibutuhkan, kortikosteroid oral, dan controller rutin. Teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus dinilai sebelum pemulangan. Pasien harus dinasehati agar menggunakan reliever hanya jika dibutuhkan. Perjanjian jadwal kontrol berikutnya harus diatur 2-7 hari kemudian, tergantung kondisi klinis dan sosial. Saat kontrol, tenaga kesehatan harus menentukan serangan sudah teratasi atau belum dan kortikosteroid oral dapat dihentikan atau tidak. Asesmen level kontrol gejala pasien dan faktor risiko, eksplorasi penyebab potensial eksaserbasi, dan peninjauan ulang rencana aksi asma tertulis harus dilakukan. Terapi controller harian dapat diturunkan ke tingkat sebelum eksaserbasi pada 2-4 minggu setelah eksaserbasi, kecuali eksaserbasi diawali dengan gejala yang sugestif menunjukkan asma tidak terkontrol kronik. Dalam situasi tersebut, teknik inhaler dan kepatuhan berobat harus dicek, dan dianjurkan peningkatan satu langkah terapi.1 2.1.5 Tatalaksana Asma Eksaserbasi di Departemen Emergensi Asma eksaserbasi berat adalah kegawatdaruratan medis yang mengancam jiwa, yang mana manajemen penyelamatannya dilakukan di perawatan akut seperti di unit gawat darurat.



Anamnesis Anamnesis harus mencakup: 



Waktu onset dan penyebab eksaserbasi (jika diketahui).







Severitas gejala asma, termasuk keterbatasan latihan atau gangguan tidur







Gejala anafilaksis







Faktor risiko kematian terkait asma







Semua obat reliever dan contoller, termasuk dosis dan penulisan resep, pola kepatuhan, perubahan dosis, dan respon terhadap terapi.



Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus menilai: 



Tanda severitas eksaserbasi dan tanda vital, (contoh: tingkat kesadaran, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, kemampuan dalam melengkapi kalimat, penggunaan otot-otot aksesoris). Faktor-faktor yang mempersulit (contoh: anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks atau pneumomediastinum)







Tanda-tanda dari kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (contoh: gagal jantung, disfungsi saluran napas atas, benda asing atau emboli paru).



Penilaian Objektif Penilaian objektif juga dibutuhkan sementara pemeriksaan fisik sendiri mungkin tidak dapat menilai severitas eksaserbasi. Pasien dan bukan nilai laboratorium, yang harus menjadi fokus dalam pengobatan. 



Pengukuran fungsi paru: sangat direkomendasikan. Jika mungkin, dan tanpa penundaan pengobatan, APE atau VEP1 harus direkam sebelum



pengobatan



dimulai, meskipun spirometri tidak memungkinkan untuk anak- anak dengan asma akut. Fungsi paru harus dimonitor selama 1 jam dan pada interval sampai respon yang jelas untuk pengobatan terjadi atau mencapai kestabilan. 



Saturasi oksigen: ini harus dimonitor secara dekat, lebih baik dengan pulse oximetry. Khusus digunakan pada anak-anak jika tidak bisa mengukur APE. Pada anak, saturasi oksigen normal >95% dan saturasi