Hipertensi Emergensi [PDF]

Citation preview

Krisis hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah secara akut dan progresif (sistolik ≥ 180 mmHg dan atau tekanan diastolik ≥ 120 mmHg) yang membutuhkan penanganan segera.



The term hypertensive crisis is used to indicate either a hypertensive urgency or emergency.



Hipertensi urgensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah ≥ 180/120 mmHg yang tidak disertai dengan kerusakan organ target.



Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah (TD) yang berat (>180/120 mm Hg) disertai bukti kerusakan baru atau perburukan kerusakan organ target (target organ damage=TOD)



Pada kondisi klinis ini terjadi kerusakan organ diperantarai hipertensi (hypertensive mediated organ damage=HMOD) yang mengancam nyawa, sehingga memerlukan intervensi penurunan TD segera dalam kurun waktu menit/jam dengan obat-obatan intravena (iv)



Persentasi Gejala beserta Komplikasinya pada Krisis Hipertensi Central Nervous System



Dizziness, Nausea and vomitting, weakness, encephalopathy, ICH, SAH, ischemic stroke



Eyes



Ocular hemorrhage, exudate, or papilaedema on funduscopic exam, blurred vision, loss of sight



Heart



Angina, ACS, Left ventricular failure, pulmonary edema, aortic dissection, cardiogenic shock



Kidneys



Hematuria, proteinuria, pyelonephritis, elevated SCr and BUN, acute renal failure



HT emergensi dan urgensi perlu dibedakan dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik, karena baik faktor risiko dan penanggulangannya berbeda Krisis HT bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Akselerasi peningkatan TD yang tiba-tiba HT renovaskuler Glomerulonephritis akut Eclampsia Phaeokromositoma Penderita HT yang tidak meminum obat atau minum obat anti-ht tidak teratur Trauma kepala Tumor yang mensekresi renin Minum obat precursor cathecolamine (misalnya MAO inhibitor)



Peningkatan TD yang berlangsung kronis mengakibatkan perubahan vaskuler arterial secara fungsional dan struktural (penebalan dan kekakuan), sehingga kurve “set-point” autoregulasi digambarkan bergeser kekanan (shifted to the right). Walaupun terjadi pergeseran autoregulasi, breakthrough hyperperfusion akan tetap terjadi bila MAP meningkat tinggi



Kurve Aliran Darah Serebral (Cerebral Blood Flow=CBF) pada Berbagai Level Tekanan



Darah



Sistemik



Subyek



Normotensi dan Hipertensi.



(Pergeseran



Autoregulasi



Terlihat pada Hipertensi Kronis)



ke-Kanan



Mekanisme autoregulasi ini terjadi pada vaskuler otak dan ginjal melibatkan saluran kalsium tipe-L (L-type calcium channels), terjadi vasodilasi progresif pada tekanan



Mekanisme awal yang memicu kerusakan endothelial melibatkan penyebab yang multifaktorial, antara lain: • cidera mekanikal • aktivasi RAAS • stress oksidatif • produksi sitokin pro-inflamasi



Patofisiologi Vaskuler pada Hipertensi (HT) Emergensi



Pada kondisi HT emergensi, terjadi ketidak-mampuan kontrol endothelium terhadap tonus vaskuler , sehingga terjadi breakthrough hyperperfusion pada organ target, nekrosis fibrinoid arteriolar, dan peningkatan permeabilitas endotheliaum disertai edema perivaskuler.



Penegakan Diagnosis Anamnesis: 1. Riwayat HT (awitan, durasi, beratnya,



pengobatan anti-HT sebelumnya) 2. Riwayat obat-obatan (penggunaan steroid, estrogen, simpatomimetik, MAO inhibitor) 3. Riwayat sosial (merokok, minim alkohol, obat-obatan terlarang, kehamilan)



4. Riwayat keluarga (usia dini terkena HT, penyakit kardio-vaskuler dan serebro-



vaskuler) 5. Riwayat spesifik sesuai keluhan (kardiovaskuler, neurologis, ginjal, endokrin)



Hipertensi Urgensi? Hipertensi Emergensi?



Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kecurigaan organ target yang terkena berdasarkan anamnesis yang



didapat. • Cardiac dysfunction : rales may be heard on lung auscultation, jugular venous distention or peripheral edema may be noted, and extra heart sounds may be apparent.



• Neurologic dysfunction may result in altered mental status, blurry vision, ataxia or other cerebellar dysfunction, aphasia, or unilateral numbness or weakness.



• The eye exam may reveal papilledema as well as exudates and flame-shaped hemorrhages. • Acute renal failure may also result in signs of pulmonary edema or peripheral edema.



Pemeriksaaan Penunjang: Pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang lain disesuaikan dengan anamnesis dan pemeriksaan



fisik yang ditemukan serta ketersediaan fasilitas.



- Pemeriksaan awal (darah lengkap, ureum, kreatinin, gula darah, elektrolit, urinalisis)



- Pemeriksaan pada kecurigaan HT sekunder (aktivitas renin plasma, aldosteron, catecholamine) - Elektrokardiografi



- Foto polos thoraks - Pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi (USG ginjal, CT-scan atau MRI otak, echocardiography, CT scan atau MRI thoracoabdominal)



Tatalaksana Prinsip umum tatalaksana HT emergensi adalah 1. Terapi anti-HT parenteral mulai diberikan segera saat diagnosis ditegakkan di UGD sebelum keseluruhan hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh



2. Dilakukan perawatan diruang intensif (ICU/intensive care unit) untuk memonitor ketat TD dan kerusakan organ target. 3. Penurunan TD secara gradual bertujuan mengembalikan autoregulasi organ, sehingga perfusi organ yang normal dapat dipertahankan.



Penurunan TD bergantung ada atau tidaknya kondisi yang memaksa (with or without compelling condition) . Secara umum bila tidak didapatkan compelling condition:



Tatalaksana HT emergensi adalah dengan melakukan penurunan TD maksimal 25% dalam jam pertama



Kemudian target penurunan TD mencapai 160/100-110 mm Hg dalam 2 sampai 6 jam



Selanjutnya TD mencapai normal dalam 24 sampai 48 jam.



Penurunan TD yang lebih agresif dilakukan bila didapatkan compelling condition (aorta dissekan, pre-eclampsia berat atau eclampsia, dan krisis pheochromocytoma). Sedangkan penurunan TD yang kurang agresif dilakukan pada



HT dengan kondisi komorbid penyakit serebro-vaskuler (perdarahan intraserebral akut dan stroke iskhemik akut).



Tipe Obat, Dosis, dan Karakteristik Therapi HT Emergensi



Hipertensi Emergensi Pada Kondisi Spesifik



Target : turun 10-20% dalam 1-3 jam pertama, jaga TDD > 60 mmHg



Target: TDS turun 30 mmHg dalam beberapa menit, 130/80 mmHg dalam 3 jam



Robekan pada dinding aorta Klinis : nyeri dada, sinkope Pemeriksaan : eccho, CT scan, MRI Terapi : target TDS 110 -120 mmHg Waktu 10 – 20 menit Konsul bedah vaskular



Severe hypertension and tachycardia are typically present, and efforts to reduce blood pressure and heart rate to reduce shear stress will decrease the likelihood of propagation of the dissection.



Hipertensi Emergensi Pada Kondisi Spesifik



Chronic Kidney Disease



Na nitropruside, labetolol



Turunkan tekanan darah 20 – 25% dalam 1-3 jam



A temporary reduction in glomerular filtration rate may occur with acute reduction of severely elevated blood pressure, even in crises of nonrenal causes. Short-term dialysis is sometimes necessary. Careful monitoring of renal func tion, electrolytes, and volume status is necessary throughout the clinical course.



Hipertensi Emergensi Pada Kondisi Spesifik



Hipertensi ensefalopati Perfusi ke serebral menurun  edem serebral  progresif Klinis : penurunan kesadaran, perdarahan retina, papil edem, defisit neurologi Terapi : penururnan tekanan darah 20 – 25% jam pertama Obat : na nitropruside , labetolol Stroke iskemik



Penurunan tekanan darah masih kontroversi Penurunan tekanan darah tiba-tiba  iskemi serebri bertambah Penurunan tekanan darah bila awal > 220/120 mmHg, tidak lebih dari 10% pada jam pertama, 20% pada jam 6-12 jam berikutnya Obat : na nitropruside, nicardipin



Perdarahan serebral Biasanya TD mencapai > 240/120 mmHg Klinis : penurunan kesadaran, ngorok, tanda-tanda defisit neurologi Terapi : penurunan tekanan darah 20-25% jam pertama 160/90 mmHg dalam 24 jam Obat : na nitropruside, nicardipin, ccb



Hipertensi Emergensi Pada Kondisi Spesifik



turunkan tekanan darah 10-15% dalam 1-2 jam, control of BP from sympathetic stimulation turunkan tekanan darah 10-15% dalam 1-2 jam, control of BP from sympathetic stimulation



1 Seorang laki-laki berusia 28 tahun diantar keluarganya ke puskesmas setelah mengalami KLL. Pada



pemeriksaan fiisik didapatkan TD 180/120 mmHg, nadi 100 x/m, RR 22 x/m. Jantung tidak ditemukan murmur atau gallop S3. Suara napas vesikuler. Hasil lab creatinin 1,1 mg/dL. Diagnosis pada pasien tersebut adalah?



A. Hipertensi krisis B. Hipertensi akut



C. Hiprtensi emergency D. Hipertensi urency



E. Hipertensi kronis



2 Laki-laki berusia 45 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri kepala disertai mual dan muntah. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang



lalu namun tidak rutin mium obat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 20 x/m, T 36,5’c , HR 100x/m , TD 220/130. Diagnosis yang mungkin pada pasien adalah? a. Hipertensi primer b. Hipertensi urgency c. Hipertensi sekunder



d. Hipertensi emergency e. Hipertensi essensial



3 Laki-laki berusia 45 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri kepala disertai mual dan muntah. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang



lalu namun tidak rutin mium obat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 20 x/m, T 36,5’c , HR 100x/m , TD 220/130. Hal selanjutnya yang sebaiknya dilakukan pada pasien ini adalah? a. Rawat pasien di ruang ICU b. Lakukan pemeriksaan penunjang untuk melihat target organ damage c. Mulai terapi anti hipertensi secara parenteral d. Turunkan tekanan darah secara perlahan selama 24-72 jam dengan anti-HT oral



e. Berikan obat anti-HT oral dan lanjutkan perawatan di poli rawat jalan



4 Seorang wanita berusia 57 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala hebat, muntah, leher kaku, dan nyeri dada yang berkembang beberapa jam teakhir. Pasien memiliki riwayat diabetes, hipertensi, dan dislipidemia. Hasil pemeriksaan fisik suhu 37.2°C, TD 197/124 mm Hg, HR 120/min, RR 19/min, dan SpO2 98%. Hasil pemeriksaan ditemukan papilledema, dan pada urinalisis didapatkan gross hematuria dan



proteinuria. Tatalaksana apa yang dapat diberikan kepada pasien? a. Esmolol



b. Hydralazine c. Lisinopril



d. Nitroprusside e. Propanolol



5 Seorang pria usia 58 tahun datang dengan chest pain dan dyspnea. Hasil TD 210/125 mmHg. Pada urinalisis didapatkan proteinuria. Pada funduskopi didapatkan retinal arteriolar narrowing, flame hemorrhages, dan



cotton-wool spots. Diagnosis yang paling mungkin pada pasien? a. Hipertensi essensial



b. Hipertensi sekunder c. Hipertensi emergency d. Hipertensi malignant e. Hipertensi urgency



6 Seorang pria usia 58 tahun datang dengan chest pain dan dyspnea. Hasil TD 210/125 mmHg. Pada urinalisis didapatkan proteinuria. Pada funduskopi didapatkan retinal arteriolar narrowing, flame



hemorrhages, dan cotton-wool spots. Prinsip tatalaksana yang salah pada pasien tersebut adalah?



a.



Terapi anti-HT parenteral mulai diberikan segera saat diagnosis ditegakkan di UGD



b.



Lakukan pemberian anti HT secara oral



c.



Perawatan diruang intensif (ICU/intensive care unit)



d.



Penurunan TD secara gradual (jangan terlalu cepat, max 25% pada jam petama)



e.



Pemberian anti HT secara parenteral



7 Seorang wanita 64 tahun datang ke IGD karena BAK sedikit dan urin berwarna gelap selama 2 minggu terakhir. Pasien jga mengeluhkan sakitkepala berat dan gangguan pengelihatan selama 2 hari terakir. Dari anamnesis



didapatkan bahwa pasien memiliki hipertensi dan sudah tidak minum obat selama 1 tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan T 37 °C, HR 86/menit, RR 20 kali/menit, dan TD 222/146 mmHg. Pemeriksaan



funduskopi menunjukkan papiledema dan perdarahan retina. Dipstick urin positif mengandung darah. Manakah dari temuan laboratorium berikut yang paling mungkin muncul pada pasien ini?



A. Platelet count of 250,000/μL B. Reticulocyte count of 6%



C. Normal levels of haptoglobin D. Direct bilirubin level of 3 mg/dL



E. Hematocrit of 40%



8 Seorang pasien perempuan berusia 56 tahun dengan riwayat hipertensi tak terkontrol datang ke IGD



dengan keluhan nyeri kepala hebat dan pandangan kabur. Saat dilakukan pemeriksaan fisik TD 238/122 mmHg , hasil funduskopi terlihat arteriolar narrowing dan arteriovenous nicking. Hasil pemeriksaan nurologis normal, CT scan kepala tidak menunjukan adanya intracranial hemorrhage atau ischemic



stroke. Pada pemeriksaan urin ditemukan proteinuria. Pemberian obat anti hipertensi apa yang sebaiknya dihindari pada pasien? a. Labetolol b. Nitroprusside



c.



Nicardipine



d. Nitrogliserin



e. Enalaprilat



9 Seorang pasien perempuan berusia 56 tahun dengan riwayat hipertensi tak terkontrol datang ke IGD



dengan keluhan nyeri dada kiri seperti tertimpa beban berat yang menjalar hingga bahu kiri bagian belakang secara tiba-tiba. Saat dilakukan pemeriksaan fisik TD 238/122 mmHg , hasil EKG menunjukan STEMI. Bagaimana tatlaksana farmakologi yang tepat pada pasien? a. Pemberian nitrogliserin i.v dengan target TD turun 10-20% dalam 1 jam pertama b. Pemberian esmolol i.v dengan target TD turun 25% dalam 1 – 3 jam pertama c.



Pemberian nnicardipin i.v dengan target TD sistolik < 140 mmHg



d. Pemberian nitroprusside i.v secara agresif, target HR < 60 bpm e. Pemberian hidralazin i.v dengan target TD diastolik 80-100 mmHg



10 Seorang wanita 64 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri hebat di seluruh perut satu jam SMRS disertai sesak, keringan dingin, dan mual. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan robek. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak



trkontrol sejak 1 tahun lalu. Dari hasil pemerikaan fisik dan penunjng, disimpulkan pasien mengalami diseksi aorta. Prinsip tatalaksana pada pasien tersebut?



a.



penurunan TD gradual maks 25% pada jam pertama



b. penurunan secara agresif, HR 50- 60 bpm. Target TD 110-120 mm Hg dalam waktu 10-20 menit c. turunkan tekanan darah secara perlahan selama 24-72 jam dengan anti-HT oral d. penurunan secara agresif, HR 80-100 bpm. Target TD < 140 mmHg pada jam pertama e. Turunkan tekanan darah hingga < 220/120 mmHg dan mulai pemberian trombolisis



Before you go, remember!!