lapsus sulit hipertensi emergensi syafrie (4) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS “Pria 58 Tahun dengan Hipertensi Emergensi”



Disusun untuk Memenuhi Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan Stase Komprehensif RS Aisyiyah Kudus



Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Guntur Aryo Puntodewo



Disusun Oleh : Syafrie Alif Baihaqi



H3A020045



STASE KOMPREHENSIF RS AISYIYAH KUDUS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2022



i



LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING KLINIK



LAPORAN KASUS



Tn.P 58 Tahun dengan Hipertensi Emergensi Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Stase komprehensif di RS Aisyiyah Kudus



Disusun Oleh: Syafrie Alif Baihaqi H3A020045



Telah disetujui oleh Pembimbing: Tanggal : November 2022 Pembimbing Klinik



dr. Guntur Aryo Puntodewo,MM.



ii



LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING KLINIK



LAPORAN KASUS



Anak 11 Tahun dengan DHF Grade II dan Dehidrasi Sedang Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Stase komprehensif di RS Aisyiyah Kudus



Disusun Oleh: Syafrie Alif Baihaqi H3A020045



Telah disetujui oleh Pembimbing: Tanggal : November 2022 Pembimbing Klinik



dr. Guntur Aryo Puntodewo,MM.



iii



iv



BAB I PENDAHULUAN



Diperkirakan sekitar 31,1% orang dewasa didunia menderita hipertensi (didefinisikan sebagai tekanan darah sistol ≥140 mmHg dan atau tekanan darah diastol ≥90 mmHg). Prevalensi hipertensi sendiri meningkat tinggi pada negara dengan penghasilan rendah. Peningkatan tekanan darah ini menjadi beban global berupa berupa peningkatan peningkatan penyakit penyakit kardiovaskular kardiovaskular dan kematian kematian prematur. prematur. Kematian Kematian dengan tekanan darah ≥140 mmHg ditahun 2015 telah mencapai angka 7,8 juta jiwa.1 Hipertensi yang tidak terkontrol akan berlanjut menjadi hipertensi krisis. Krisis Hipertensi adalah hipertensi Krisis Hipertensi adalah hipertensi dengan tekanan dengan tekanan darah sistolik ≥180 mmHg dan darah sistolik ≥180 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥120 mmHg disertai adanya kerusakan organ. 2 Hipertensi krisis (emergensi/ urgensi) muncul lebih dari seperempat dalam semua kasus kegawatdaruratan.3 Pasien dengan aneurisma aorta, edema paru akut, miokardial infark akut, angina pektoris tidak stabil, gagal ginjal akut, pendarahan intracranial akut, stroke iskemik akut, Hipertensi ensefalopati, eklamsi atau preeklamsia termasuk dalam pasien krisis hipertensi. 4 Situasi krisis hipertensi yang berbahaya membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat untuk menghindari kerusakan organ. Oleh sebab itu identifikasi cepat dengan penatalaksanaan yang tepat sangatlah penting dalam mencegah kematian akibat krisis hipertensi. 4



5



BAB II LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama



: Tn. P



Umur



: 58 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Alamat



:Kudus



Pendidikan Terakhir : Status



: Menikah



No CM



: 62-88-XX



Masuk RS



: 25 November 2022



Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2022



II. ANAMNESIS Dilakukan secara au to dan alloanamnesis di bangsal s o fi a RS Aisyiyah .Tanggal 26 November 2022. 1.



Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak kanan



2.



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien Tn. P usia 58 tahun di bawa ke IGD RS Aisyiyah pada tanggal 25 November 2022 jam 20:30 WIB dengan keluhan nyeri kepala saat bangun tidur dan tiba-tiba langsung merasakan kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri. Keluhan tersebut mengganggu aktifitas pasien. Pasien sempat dibawa ke klinik dan disarankan untuk ke RS. Saat dibawa ke RS pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Keluhan lain pasien, demam (-),mual muntah (-),BAB, dan BAK normal.



3.



Riwayat Penyakit Dahulu



6



Riwayat hipertensi kontrol



: diakui sejak 2 tahun yang lalu, tidak



Riwayat epilepsi



: disangkal



Riwayat stroke



: disangkal



Riwayat DM



: disangkal



Riwayat trauma



: disangkal



Riwayat alergi



: disangkal



4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi



: diakui, ayah pasien



Riwayat stroke



: disangkal



Riwayat DM



: disangkal



Riwayat alergi



: disangkal



5. Riwayat Pribadi Riwayat merokok



: diakui



Riwayat konsumsi alkohol



: disangkal



6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak bekerja, biaya pengobatan menggunakan pembayaran BPJS. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan



fisik



dilakukan pada



tanggal



26



November 2022 Keadaan umum



: cukup



Kesadaran



: composmentis (GCS E4M6V5)



BB



:60 Kg



TB



: 168 cm



Status Gizi



: normoweight



Vital Sign - TD



: 190/110 mmHg



- Nadi



: 85 x/menit



- RR



: 21 x/menit, regular



- Suhu



: 36,5o C



- Skala nyeri : 4 7



Status Generalisata : 1) Kepala



: Bentuk mesosephal



2) Mata



: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/), laserasi (-/-)reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm(bulat, sentral, reguler)



3) Hidung



: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)



4) Telinga



: Serumen (-/-), nyeri tragus (-/-), otore (-)



5) Mulut



: Lembab (+), sianosis (-), asimetris (-)



6) Leher



: Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), JVP tidak dilakukan pemeriksaan, sikap lurus, gerakan bebas, kaku kuduk (-), pulsasi teraba kuat dan reguler.



7) Thorax Cor: i. Inspeksi



: Ictus cordis tidak tampak



ii. Palpasi



: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra 1



cm ke medial iii. Perkusi



:



● Batas atas jantung



: ICS II Linea parasternal sinistra



● Batas Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra ● Batas kiri bawah jantung : ICS V 1 cm medial Linea mid clavicula sinistra ● Batas kanan bawah jantung: ICS V Linea parasternalis dextra iv. Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal, gallop (-) Pulmo: Pemeriksaan Inspeksi



Palpasi



Perkusi



Auskultasi



Depan



Belakang



Kanan



Gerakan dada simetris kanan dan kiri,



Kiri



tidak ada pernafasan tertinggal



Kanan



Vokal fremitus simetris kanan dan kiri



Kiri



ICS : tidak melebar / menyempit



Kanan



Sonor



Sonor



Kiri



Sonor



Sonor



Kanan



Suara dasar vesikuler



Kiri



Ronki (-/-), wheezing (-/-) Wh(-/-)



8



8) Abdomen a) Inspeksi



: Dinding abdomen datar, warna kulit sama dengan sekitar



b) Auskultasi



: Bising usus (+) normal (10x/menit)



c) Perkusi



: Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+)



d) Palpasi



: Nyeri tekan (-), organomegali (-)



9) Ekstremitas Ekstremitas Superior ● Akral pucat ● Akral dingin ● Deformitas ● Capillary Refill Time Ekstremitas Inferior ● Akral pucat ● Akral dingin ● Deformitas ● Capillary Refill Time



Dextra



Sinistra



< 2 detik



< 2 detik



< 2 detik



< 2 detik



Status Neurologis 1) Pemeriksaan Fungsi Luhur a) Kesadaran Kualitatif



: somnolen



Kuantitatif



: E2 M5 Vafasia



b) Orientasi



: Baik



c) Kemampuan bicara : sulit dinilai d) Daya ingat



: sulit dinilai



e) Afasia



:+



2) Pemeriksaan Motorik Ekstremitas Superior



Ekstremitas Inferior



Dekstra



Sinistra



Dekstra



Sinistra



Gerakan



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Kekuatan Otot



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Tonus Otot



Meningkat



Normotoni



Normotoni



Normotoni



9



Trofi



Eutrofi



Eutrofi



Eutrofi



Eutrofi



3) Reflex Fisiologis Biceps



Dekstra (+)



Sinistra (+)



Triceps



(+)



(+)



Patella



(+)



(+)



Achilles



(+)



(+)



Dekstra (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)



Sinistra (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)



4) Reflex Patologis Babinski Chaddock Gordon Openheim Schaeffer Gonda Hoffman Tromer



5) Pemeriksaan Sensorik a) Eskteroseptif Nyeri : sulit dinilai Suhu : sulit dinilai Raba : sulit dinilai b) Propioseptif : sulit dinilai c) Diskriminatif : sulit dinilai



6) Pemeriksaan Saraf Kranialis Nervus Kranialis N. I (Olfactorius) Daya Penghidu subjektif Daya penghidu objektif N.II (Opticus) a. Tajam penglihatan b. Lapang pandang c. Pengenalan warna d. Fundus okuli



10



Kanan



Kiri



sulit dinilai Tidak dilakukan



sulit dinilai Tidak dikalkukan



tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan



tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan



N.III (Oculomotorius), N.IV (Trochlearis), N.VI (Abducens) a. Ptosis b. Gerak mata keatas c. Gerak mata kebawah d. Gerak mata media e. Gerak mata ke lateral f. Ukuran pupil g. Bentuk pupil h. Reflek direk i. Reflek indirek j. Strabismus k. Nistagmus



sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai 3 mm Bulat, reguler (+) (+) (-) (-)



sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai 3 mm Bulat, reguler (+) (+) (-) (-)



N.V (Trigeminus) a. Menggigit b. Membuka mulut c. Reflek kornea d. Trismus



sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai



sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai



N.VII (Facialis) a. Mengerutkan dahi b. Mengangkat alis c. Menutup mata d. Lipatan nasolabial e. Sudut mulut f. Meringis g. Mencucu h. Tik fasial i. Lakrimasi j. Daya kecap 2/3 anterior k. Sensibilitas



sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai



sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai



sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan



sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan (+)



Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan (+)



Sulit dinilai



Sulit dinilai



N.VIII (Vestibulocochlearis) a. Suara berbisik b. Mendengarkan detik arloji c. Tes Rinne d. Tes Weber e. Tes Schwabach N.IX (Glossopharyngeus), N.X (Vagus) a. Arkus faring b. Uvula c. Daya kecap 1/3 belakang d. Reflek muntah e. Menelan N.XI (Accesorius) a. Memalingkan muka



11



b. Mengangkat bahu N.XII (Hypoglossus) a. Sikap lidah b. Menjulurkan lidah c. Fasikulasi lidah d. Artikulasi



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan



7) Tes Koordinasi a) Tes Gerakan Cepat



: Tidak dilakukan



b) Tes Telunjuk – Hidung



: Tidak dilakukan



c) Tes tumit – lutut



: Tidak dilakukan



d) Tes Romberg



: Tidak dilakukan



e) Tes Romberg dipertajam



: Tidak dilakukan



f) Stepping test



: Tidak dilakukan



g) Tes Cara Berjalan



: Tidak dilakukan



8) Fungsi Vegetatif a) Vasomotorik



: Tidak dilakukan



b) Sudomotorik



: Tidak dilakukan



c) Pilo-erektor



: Tidak dilakukan



d) Miksi



: Baik



e) Defekasi



: Baik



f)



Potensi dan Libido : Tidak dilakukan



9) Pemeriksaan Rangsang Meningeal



IV.



a) Kaku kuduk



: Tidak dilakukan



b) Kernig test



: Tidak dilakukan



c) Brudzinski I



: Tidak dilakukan



d) Brudzinski II



: Tidak dilakukan



e) Brudzinski III



: Tidak dilakukan



f) Brudzinski IV



: Tidak dilakukan



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Hematologi Darah Lengkap: 12



Rujukan



Hemoglobin



8,8



g/dL



12-16



Leukosit



8600



/mm3



5.000-10.000



Hematokrit



48



%



30-50



427,000



/mm3



2,940,000 L



juta/mm3



4.4-5.9



MCV



69 L



fl



80-100



MCH



22 L



Pg



26-34



Trombosit Eritrosit



150000-400000



Index Eritrosit:



MCHC



32



g/dL



32-36



Eosinofil



1



%



1-3



Basofil



0.2



%



0-1



Neutrofil



60



%



50-70



Limfosit



25



%



25-40



Monosit



7.3



%



2-8



120



mg/dL