![Hipertermia D.0130 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/hipertermia-d0130.jpg)
18 0 472 KB
3. Perencanaan Keperawatan
Tanggal No
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Kode (SDKI)/ Diagnosis Keperawatan D.0130 Hipertermia berhubungan dengan …….………………………….………… ………………......……………………… …………......…………………………… ……..…………………………………… ..………………………………………… yang ditandai dengan:
: Laki-Laki / Perempuan *)
Rencana Perawatan SLKI SIKI Setelah dilakukan tindakan selama Utama: …………………………. Diharapakan: - Manajemen hipertermia Utama: - Regulasi temperatur - Termoregulasi Pendukung: Tambahan: - Edukasi analgesia terkontrol - Perfusi perifer - Edukasi dehidrasi - Status cairan - Edukasi pengukuran suhu tubuh - Status kenyamanan - Edukasi program pengobatan - Status neurologis - Edukasi termoregulasi - Status nutrisi - Kompres dingin - Termoregulasi neonatus - Manajemen cairan - Manajemen kejang - Pemantauan cairan - Pemberian obat - Pemberin obat intravena - Pemberian obat oral - Pencegahan hipertermi keganasan - Perawatan sirkulasi
Nama/ Tanda Tangan
3. Perencanaan Keperawatan
SLKI Termoregulasi L.14134
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Kriteria Hasil - Menggigil - Kulit merah - Kejang - Akrosianosis - Konsumsi oksigen - Piloereksi - Vasokonstriksi perifer - Kutis memorata - Pucat - Takikardi - Takipnea - Bradikardi - Dasar kuku sianosis - Hipoksia
Menurun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Menurun 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Cukup Meningkat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Meningkat 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - Suhu tubuh - Suhu kulit - Kadar glukosa darah - Pengisiaan kapiler - Ventilasi - Tekanan darah
Memburuk 1 1 1 1 1 1
Cukup Memburuk 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3
Cukup Membaik 4 4 4 4 4 4
Membaik 5 5 5 5 5 5
3. Perencanaan Keperawatan
SLKI Perfusi Perifer L.02011
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Kriteria Hasil - Denyut nadi perifer - Penyembuhan luka - Sensasi
Menurun 1 1 1
Cukup Menurun 2 2 2
Sedang 3 3 3
Cukup Meningkat 4 4 4
Meningkat 5 5 5
Kriteria Hasil - Warna kulit pucat - Edema perifer - Nyeri ekstremitas - Parastesia - Kelemahan otot - Kram otot - Bruit femoralis - Nekrosis
Meningkat 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Meningkat 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3
Cuukup Menurun 4 4 4 4 4 4 4 4
Menurun 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - Pengisian kapiler - Akral - Turgor kulit - Tekanana darah sistolik - Tekanan darah diastolic - Tekanan arteri rata-rata - Indeks ankle-brachial
Memburuk 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Memburuk 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3
Cukup Membaik 4 4 4 4 4 4 4
Membaik 5 5 5 5 5 5 5
3. Perencanaan Keperawatan
SLKI Status Cairan L.03028
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Kriteria Hasil - Kekuatan nadi - Turgor kulit - Output urine - Pengisian vena
Menurun 1 1 1
Cukup Menurun 2 2 2
Sedang 3 3 3
Cukup Meningkat 4 4 4
Meningkat 5 5 5
Kriteria Hasil - Ortopnea - Dyspnea - Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) - Edema anasarka - Edema perifer - Berat badan - Distensi vena jugularis - Suara napas tambahan - Kongesti paru - Perasaan lemah - Keluhan haus - Konsentrasi urine
Meningkat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Meningkat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Cuukup Menurun 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Menurun 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - Frekuensi nadi - Tekanan darah - Tekanan nadi - Membrane mukosa
Memburuk 1 1 1 1
Cukup Memburuk 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3
Cukup Membaik 4 4 4 4
Membaik 5 5 5 5
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
-
SLKI Stattus Kenyamanan L.08064
Jugular Venous Pressure (JVP) Kadar Hb Kadar Ht Central Vencus Pressure Refluks hepatojugular Berat badan Hepatomegaly Oliguria Intake cairan Status mental Suhu tubuh
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Laki-Laki / Perempuan *)
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - Kesejahteraan fisik - Kesejahteraan psikologis - Dukungan sosial dari keluarga - Dukungan sosial dari teman - Perawatan sesuai keyakinan budaya - Perawatan sesuai kebutuhan - Kebebasan melakukan ibadah - rileks
Menurun 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Menurun 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3
Cukup Meningkat 4 4 4 4 4 4 4 4
Meningkat 5 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - keluhan tidak nyaman - gelisah - kebisingan - keluhan sulit tidur - keluhan kedinginan - keluhan kepanasan - gatal
Meningkat 1 1 1 1 1 1
Cukup Meningkat 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3
Cuukup Menurun 4 4 4 4 4 4
Menurun 5 5 5 5 5 5
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
-
mual lelah merintih menangis iritabilitas menyalahkan diri sendiri konfusi konsumsi alcohol penggunaan zat percobaan bunuh diri
Kriteria Hasil - memori masa lalu - suhu ruangan - pola eliminasi - postur tubuh - kewaspadaan - pola hidup - pola tidur
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Memburuk 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Cukup Memburuk 2 2 2 2 2 2 2
: Laki-Laki / Perempuan *)
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Sedang 3 3 3 3 3 3 3
Cukup Membaik 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Membaik 5 5 5 5 5 5 5
3. Perencanaan Keperawatan
SLKI Status Neurologis L.06053
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Kriteria Hasil - Tingkat kesadaran - Reaksi pupil - Orientasi kognitif - Status kognitif - Control motoric pusat - Fungsi sensorik kranial - Fungsi motorik spinal - Fungsi otonom - Komunikasi
Menurun 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Menurun 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Cukup Meningkat 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Meningkat 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - Sakit kepala - Fekuensi kejang - Hipertermia - Diaphoresis - Pucat - Kongesti konjungtiva - Kongesti nasal - Parastesia - Sensasi logsm di mulut - Sindrom Homer - Pandangan kabur - Penile erection
Meningkat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Meningkat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Cuukup Menurun 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Menurun 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - Tekanan darah sistolik - Frekuensi nadi - Ukuran pupil - Gerakan mata - Pola napas
Memburuk 1 1 1 1 1
Cukup Memburuk 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3
Cukup Membaik 4 4 4 4 4
Membaik 5 5 5 5 5
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
-
SLKI Status Nurrisi L03030
Pola istirhat tidur Frekuensi napas Denyut jantung apical Denyut nadi radialis Reflex pilomotorik
1 1 1 1 1
: Laki-Laki / Perempuan *)
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
Cukup Menurun 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3
1
2
3
4
Meningkat 5 5 5 5 5 5 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Kriteria Hasil - Porsi makanan yang dihabiskan - Kekuatan otot mengunyah - Kekuatan otot menelan - Serum albumin - Verbalisasi keinginan untuk meningkakan nutrisi - Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat - Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat - Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat - Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman - Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman - Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
Menurun 1 1 1 1 1
Kriteria Hasil
Meningkat
Cukup Meningkat
Sedang
4 4 4 4 4
Cukup Meningkat 4 4 4 4 4
Cuukup Menurun
5 5 5 5 5
Menurun
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
-
SLKI Termoregulasi Neonatus L.14135
Perasaan cepat kenyang Nyeri abdomen Sariawan Rambut rontok Diare
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
: Laki-Laki / Perempuan *)
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5
Kriteria Hasil - Berat badan - Indeks Massa Tubuh (IMT) - Frekuensi makan - Nafsu makan - Bising usus - Tebal lipatan kulit trisep - Membran mukosa
Memburuk 1 1 1 1 1 1 1
Cukup Memburuk 2 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3 3
Cukup Membaik 4 4 4 4 4 4 4
Membaik 5 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil - Menggigil - Akrosianosis - Piloereksi - Konsumsi Oksigen - Kutis memorata - Dasar kuku sianosis
Menurun 1 1 1 1 1 1
Cukup Menurun 2 2 2 2 2 2
Sedang 3 3 3 3 3 3
Cukup Meningkat 4 4 4 4 4 4
Meningkat 5 5 5 5 5 5
Kriteria Hasil
Meningkat
Cukup Meningkat
Sedang
Cukup Menurun
Menururn
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
-
Suhu tubuh Suhu kulit Frekuensi nadi Kadar glukosa darah Pengisiaan kapiler Piloereksi Ventilasi
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
: Laki-Laki / Perempuan *)
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................ Tindakan
SIKI Manajemen Hipertermia I.15506
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
Observasi Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) Monitor suhu tubuh Monitor kadar elektrolit Monitor saluran urine Monitor komplikasi akibat hipertermia
-
-
-
Terapeutik Sediakan lingkungan yang dingin Longgarkan atau lepaskan pakaian Basahi dan kipasi permukaan tubuh Berikan cairan oral Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrois (keringat berlebih) Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi Anjurkan tirah baring
-
Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
3. Perencanaan Keperawatan
SIKi
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................ Tindakan
SIKi Regulasi Temperatur I.14578
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
Observasi Monitor suhu bayi sampai stabil (36,50C-37,50C) Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi Monitor warna dan suhu kulit Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
-
-
-
-
-
-
Terapeutik Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir (mis. Bahan polyethylene, polyurethane) Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer Pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi Atur suhu incubator sesuai kebutuhan Hangatkan terlebuh dahulu bahanbahan yang akan kontak dengan bayi (mis. Selimut, kain bedongan, stetoskop) Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas angina Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau gel pad dan intravascular cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
Edukasi Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke Jelaskan cara penceghan hipotermi karena terpapar udara dingin Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru (PMK) untuk bayi BBLR
-
Kolaborasi Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan
SIKI Edukasi Analgesia Terkontrol I.12364 -
Observasi Identifikasi kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepi terhadap nyeri Identifikasi tingkat nyeri dan dosis pemberian opioid Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menggunakan analgesia terkontrol
Terapeutik Persiapkan alat-alat PCA Jadwalakan waktu yang tepat untuk memberikan penjelasan tentang analgesia terkontrol -
-
-
-
Edukasi Jelaskan alasan, waktu dan cara pemberian analgesia terkontrol Jelaskan efek samping dari pemberian opioid berlebihan Jelaskan tindakan yang harus dilakukan saat mengalami penurunan kesadaran (mis. Stop PCA, hubungi rumah sakit atau petugas kesehatan, tinggikan kepala 30derajat) Ajarkan cara mengidentifikasi keefektifan dari analgesia (mis. Penurunan skala nyeri) Informasikan untuk menghubungi tenaga kesehatan jika mengalami kesulitan dalam mengatur dosis alat PCA Demonstrasikan cara mengatur dosis analgesia terkontrol Demonstrasikan cara mencatat dosis dan efektifitas pengobatan
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan
SIKI Edukasi Dehidrasi I.12367
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
Observasi Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi -
-
Terapeutik Persiapkan materi, media dan alat dan formulir balans cairan Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga Berikan kesempata pasien dan keluarga bertanya -
-
Edukasi Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi Anjurkan tidak hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas berat Anjurkan memperbanyak minum Anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis. Semangka,papaya) Ajarkan cara pemberian oralit, jika perlu Ajarkan menilai status hidrasi berdasarkan warna urine
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan
SIKI
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
SIKI Edukasi Pengkuran Suhu Tubuh I.12414
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tindakan Observasi Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi -
Terapeutik Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepkatan Berikan kesempatan untuk bertanya Dokumentasikan hasil pengukuran suhu -
-
Edukasi Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila Ajarkan memilih lokasi pengkuran suhu oral atau aksila Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer di bawah lidah atau di bagian tengah aksila Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektrolit
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
SIKI Edukasi Program Pengobatan I.12441 -
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tindakan Observasi Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap pengobatan -
Terapeutik Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar Liatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan -
-
-
-
Edukasi Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan Jelaskan strategi mengelola efek samping obat Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali, dan pemantauan sisa obat Jelaskan keuanagn dan kerugian program pengobatan, jika perlu Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan Anjurkan mengonsumsi obat sesuai indikasi Anjurkan bertanya ika ada sesuatu yang tidak dimegerti sebelum dan sesudah pengobatan dilakukan Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan mandiri (selfmedication)
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan
SIKI
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................ Tindakan
SIKI Edukasi Termoregulasi I.12457
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
Observasi Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi -
Terapeutik Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalakn pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya -
Edukasi Ajarkan kompres hangat jika demamm Ajarkan cara pengukuran suhu Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman Anjurkan memperbanyak minum Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing, sesuai indikasi Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan
SIKI Kompres Dingin I.08234
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
Observasi Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis. Penurunan sensai, penurunan sirkulasi) Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin Periksa suhu alat kompres Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
-
-
Terapeutik Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. Kantong plastik tahan air, kemasan gel beku, kain atau handuk) Pilih lokasi kompres Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu Lakukan kompres dingin pada daerah yang cedera Hindari penggunaan kompres pada jaringn yang terpapar terapi radiasi
Edukasi Jelaskan prosedur penggunaan kompres digiin Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan
SIKI Manajemen Cairan I.15506
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
-
Observasi Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) Monitor berat badan harian Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematocrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN) Monitor status hemodinamik (Mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan Berikan cairan intravena,Jika perlu
Edukasi -
Kolaborasi Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
3. Perencanaan Keperawatan
SIKI
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................ Tindakan
SIKI Manajemen Kejang I.06193
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
Observasi Monitor terjadinya kejang berulang Monitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas motoric, dan pregresi kejang) Monitor status neurologis Monitor tanda-tanda vital
-
Terapeutik Baringkan pasien agar tidak terjatuh Berikan alas empuk dibawah kepala, jika memungkinkan Pertahankan kepatenan jalan napas Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher Damping selam periode kejang Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam Catat durasi kejang Dokumentasikn periode terjadinya kejang Pasang akses IV, jika perlu Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapaun ke dalam mulut pasien saat periode kejang Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien
-
Kolaborasi Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
3. Perencanaan Keperawatan
SIKI
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................ Tindakan
SIKI Pemantauan Cairan I.03121
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
-
-
Observasi Monitor frekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi napas Monitor tekanan darah Monitor berat badan Monitor waktu pengisian kapiler Monitor ekastisitas atau turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine Monitor kadar albumin dan protein total Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN) Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkta, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,trauma/perdarahan,luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan -
Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan
SIKI Pemberian Obat I.02062
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
Observasi Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kedaluwarsa obat Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu Monitor efek terapeutik obat Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
-
Terapeutik Perhatiakn prosedur pemberian obat yang aman dan akurat Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat Lakukan perinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotikan, dan antibiotic Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar Buang obat yang tidak terpakai atau kedaluwarsa Fasilitasi minum obat Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat
Edukasi Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sabelum pemberian Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan
SIKI Pemberian Intravena I.02065
: Laki-Laki / Perempuan *)
Obat -
-
Observasi Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kedaluwarsa obat Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu Monitor efek terapeutik obat Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
-
Terapeutik Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi) Pastikan ketepatandan kepatenan kateter IV Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau buret, sesuai kebutuhan Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat Tempelkan tabel keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu
Edukasi Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Kolaborasi -
3. Perencanaan Keperawatan
SIKI
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................ Tindakan
SIKI Pemberian obat oral I.03128
-
Observasi Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi obat (mis: gangguan menelan, nausea/ muntah, inflamasi usus, peristaltic menurun, kesadaran menurun, program puasa) Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi Periksa tanggal kadaluarsa obat Monitor efek terapeutik obat Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat Monitor risiko aspirasi, jika perlu
-
Terapeutik Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi) Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan Campurkan obat dengan sirup, jika perlu Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien -
Edukasi Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian Anjurkan tidak menelan obat sublingual Anjurkan tidak makan/ minum sebelum obat sublingual larut Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan
SIKI
Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................ Tindakan
SIKI Pencegahan Hipertermia Maligna I.14538
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
-
-
-
Observasi Identifikasi riwayat hipertermi keganasan, gangguan otot, atau demam pasca operatif Monitor tanda-tanda vital, termasuk sushu inti tubuh Monitor tanda-tanda hiperermi keganasan (mis. Hipercarbia, hipertermia, takikardia, takipnea, asidosis metabolic, aritmia sianosis, kulit bengkok, kekauan otot, kerinat banyak, dan tekanan darah yang tidak stabil) Monitor nilai laboratorium (mis. Peningkatan CO2 dengan penururnan saturasi oksigen, peningkatan kalsium serum, peningkatan potassium, asidosis metabolic, hematuria, dan mioglobinuria) Monitor EKG Monitor tanda-tanda komplikasi (,is. Koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema paru, hyperkalemia, sekuel neurologis, nekrosis otot, dan gejala berulang setelah pengobatan) Monitor pengeluaran urine
-
Terapeutik Pasang matras pendingin Berikan kompres dingin Pasang IV dua jalur Berikan hiperventilasi dengan oksigen 100% aliran tinggi Pasang NGT dan kateter urine, jika perlu Minimalkan rangsangan lingkungan Sediakan alat kegwatdaruratan
Edukasi Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya hipertermia maligna
-
-
-
Kolaborasi Kolaborasi uji diagnostic (mis. Uji kontraktur otot, uji genetic, molekuler), jika perlu Kolaborasi penggunaan agen anastesi non nitrogen (mis. Opioid, benzodiazepin, anastetik local, nitrous oxide, dan barbiturate) Kolaborasi pemberian inkubasi jalan napas, jika perlu Kolaborasi pemberian cairan,jika perlu
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
Tindakan
SIKI Perawatan Sirkulasi I.02079
: Laki-Laki / Perempuan *)
-
-
-
Observasi Periksa sirkulasi perifer (Mis. Nadi perifer, edema.pengisian kapiler, warna, suhu ankle-brachial index) Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (mis.diabete, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi) Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengak pada ekstremitas
-
-
Terapeutik Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera Lakukan pencegahan infeksi Lakukan perawatan kaki dan kuku Lakukan hidrasi
-
-
-
-
-
Edukasi Anjurkan berhenti merokok Anjurkan berolahraga rutin Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secra teratur Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan 9mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Kolaborasi
3. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : ........................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-Laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir : .........................................................................
No Rekam Medis : ............................................
