7 0 754 KB
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA HAIs dan Program) PERIODE JULI 2018 – JUNI 2019
No
KELOMPOK RISIKO
PROBABILITAS
5
4
3
DAMPAK
2
1
5
4
SKORE RESIKO
SYSTEM YG ADA
3
2
1
5
4
3
2
RANGKING RISIKO
1
Kejadian HAIs 1
IAD
2
2
ISK
2
3
VAP
4
IDO
5
HAP
3
3
2 1
12 1
II
2
3
2
18
2
3
2
12
2
3
2
12
2
3
2
I
III
Prosedur Invasive 5
Kurang optimal dalam pelaksanaan
12
II
Bundles Pencegahan IAD 6
Kurang optimal dalam pelaksanaan bundles pencegahan VAP
7
Kurang optimal dalam pelaksanaan bundles pencegahan IDO
2
8
Kurang optimal dalam pelaksanaan bundles pencegahan ISK
2
9
Kurang optimal dalam pelaksanaan bundles pencegahan HAP
2
3
3
2
18
3
2
12
1
3
1
2
I
2
12
III
No
KELOMPOK RISIKO
PROBABILITAS
5
4
3
DAMPAK
2
1
5
4
SYSTEM YG ADA
3
2
1
5
4
3
2
SKORE RESIKO
RANGKING RISIKO
40
I
1
Pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, ( ICRA Cairan)
10
Tidak tersedianya area pencampuran obat
11
Pemasangan infus
4
3
2
24
12
Penyuntikan intravena
4
3
2
24
13
Perawatan Infus kurang optimal
4
3
5
2
4
1
12
Pelaksanaan Pelatihan untuk menurunkan infeksi 14
Belum tercapainya compliance Training Mandatory PPI
2
1
2
4
15
Pelaksanaan training PPI Eksternal
16
Hasil survey kepuasan pasien dalam hal edukasi hand hygiene
17
Pelaksanaan training orientee
1
1
1
1
18
Evaluasi Training Need Analysis
1
1
1
1
19
Pelaksanaan Training PPI untuk vendor
1
1
1
1
1
3
1
2
1
2
1
12
I
No
KELOMPOK RISIKO
PROBABILITAS
5
4
3
DAMPAK
2
1
5
4
SKORE RESIKO
SYSTEM YG ADA
3
2
1
5
4
3
2
RANGKING RISIKO
1
Pelayanan Sterilisasi
20
Penerimaan alat kotor : Instrumen tidak lengkap
21
Penerimaan alat kotor : terbawa jarum atau scalpel
22
Pengepakan Instrumen : Instrumen tidak lengkap,
23
Pengepakan Instrumen : instrument tidak layak pakai,
2
1
1
2
4
2
2
2
1
1
2
2
4
4
4
8
I
tumpul, patah, salah etiket 24
Proses Pensterilan : Salah mensterilkan (low temperature, height temperature),
25
Proses Pensterilan : Listrik mati, air mati, mesin error hasil alat tidak steril (ditandai dengan tidak adanya perubahan indicator)
26
Penyimpanan Sterilan : Kemasan rusak, indicator lepas
27
Monitoring mutu sterilisasi : Tidak ada perubahan pada indicator
1
2
3
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
3
1
Pelayanan linen/londri 28
Kurangnya kepatuhan penggunaan APD dan Praktek kebersihan tangan
29
Penurunan Linen Kotor : Terpapar hazard biologis
1
1
2
2
30
Penghitungan Linen Kotor : Terpapar Hazard biologis, tertusuk benda tajam
1
1
2
2
31
Tersedianya fasilitas Penyimpanan Linen Bersih
3
1
2
6
II
32
Tersedianya fasilitas pendistribusi Linen bersih
3
1
3
III
2
2
2
8
1
I
No
KELOMPOK RISIKO
PROBABILITAS
5
4
3
DAMPAK
2
1
5
4
SKORE RESIKO
SYSTEM YG ADA
3
2
1
5
4
3
2
RANGKING RISIKO
1
Pengelolaan Limbah
33
Tidak adanya monitoring pemisahan limbah infeksius dan non infeksius
1
1
1
1
34
Tidak tersedia fasilitas pemisahan limbah infeksius dan non infeksius
1
1
1
1
35
Ketidaksesuaian pelaksanaan kebijakan dan
5
2
2
20
I
prosedur dalam Penanganan sampah 36
Terpapar hazard Biologis dan tertusuk benda tajam pada saat pemilahan limbah dan penurunan limbah ke TPS
2
2
1
4
II
Pelayanan Makanan 37
Kebersihan dan sanitasi peralatan dan lingkungan
38
Penanganan gangguan hama kurang optimal
39
Fasilitas penyimpanan dan pendistribusian makanan
5
3
2
3
2
30
1
1
2
1
1
3
I
40
Pemantauan kualitas makanan kurang optimal
41
Kualitas bahan makanan dari suplier kurang baik
42
Kepatuhan penggunaan APD
5
1
2
10
II
43
Kepatuhan personal hygiene dan kebersihan tangan
5
1
2
10
II
44
Staf health
5
1
45
Proses penanganan bahan makanan : persiapan dan pencucian
3
1
2
6
46
Proses penanganan bahan
3
1
2
6
2
4
1
1
2
1
1
4
1
5
makanan : pemasakan 47
Proses penanganan bahan makanan : penyimpanan
2
48
Proses penanganan bahan makanan : pemorsian
2
49
Proses penanganan bahan makanan : pendistribusian
2
1
2
1
1
2
1
4
2
4
Pelayanan Kamar Jenazah
50
Pemantauan /monitoring pelaksanaan PPI
51
Terpapar hazard biologis pada saat
2
2
1
1
1
4
1
1
I
pemindahan jenazah 52
Pelaksanaan pembersihan kamar jenazah belum optimal
1
1
1
1
POA
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
TUJUAN KHUSUS
I
TUJUAN UMUM
18
PRIORITAS
VAP
SKOR
HAIs
POTENSIAL RISIKO/MASALAH
JENIS KELOMPOK RISIKO
NO 1
Menurunkan insiden rate VAP
STRATEGI
•
Sosialisasi terhadap petugas terkait ( ruang intensive, IGD)
•
Lakukan monitoring pelaksanaan pencegahan
•
Koordinasi dengan dokter KIC dalam pemberian anti DVT profilaksis
EVALUASI
PROGRESS / ANALISIS
3 Bulan
Perlu Revisi regulasi/format monitoring Pengadaan antiseptic untuk oral hygiene
Meningkatkan angka kepatuhan pelaksanaan bundles VAP dari 60 ‰ menjadi 65‰
TUJUAN KHUSUS
I
TUJUAN UMUM
PRIORITAS
Kurang 18 optimalnya pelaksanaan bundles pencegahan VAP
SKOR
Prosedur Invasive
POTENSIAL RISIKO/MASALA H
JENIS KELOMPOK RISIKO
NO 2
STRATEGI
EVALUASI
Mengurangi biaya, Reedukasi Bundles VAP : 3 Bulan meningkatkan Kebersihan tangan mutu & menurunkan hari Meninggikan bagian kepala rawat tempat tidur 30-45° bila tidak ada kontra indikasi
Oral hygiene dengan clorhexidine tiap 4 jam sikat gigi tiap 12 jam
Manajemen sekresi atau opharingeal & trakheal (suction bila diperlukan, gunakan cairan steril utk membersihkan jika kateter dimasukkan kembali ke ETT )
Pengkajian setiap hari sedasi & ektubasi
PROGRESS / ANALISIS
Perlu Revisi SPO
TUJUAN KHUSUS
I
TUJUAN UMUM
PRIORITAS
Tidak 40 tersedianya area pencampuran obat
SKOR
POTENSIAL RISIKO/
Pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, ( ICRA Cairan)
MASALAH
JENIS KELOMPOK RISIKO
NO 3
Meningkatkan Memberikan mutu dan obat injeksi keselamatan secara aman pasien
STRATEGI
Mengkaji kebutuhan revisi atas SPO pemberian obat
Monitoring area persiapan pemberian obat
Memastikan syringe yg digunakan single use
Memastikan penyimpanan obat di tempatkan pada suhu yang telah ditetapkan.
Melakukan pengkajian kelayakan area persiapan obat pasien.
Edukasi petugas tentang penyuntikan yang aman
EVALUASI
3 Bulan
PROGRESS / ANALISIS
Perlu ada tempat khusus/area pencampuran obat
I
Meningkatkan kepatuhan penggunaan APD
Pengelolaan sampah dilakukan sesuai dengan standar
TUJUAN KHUSUS
Ketidaksesuai 20 an pelaksanaan kebijakan dan prosedur dalam
I
TUJUAN UMUM
8
PRIORITAS
Kurangnya kepatuhan penggunaan APD
SKOR
Penanganan Sampah
POTENSIAL RISIKO/
Pelayanan Linen
MASALAH
5
JENIS KELOMPOK RISIKO
NO 4
Mencegah kejadian terpapar hazard biologis
1. Pemilahan dan pengumpula n sampah sesuai standar 2. Mencegah kejadian
STRATEGI
Revisi SOP Distribusi dan onitor Kinerja Laundry dengan menambahkan Alur Distribusi Linen
Reedukasi tentang kewaspadaan standar
Membuat signage APD
Monitoring ketersediaan APD
Monitoring kepatuhan penggunaan APD setiap bulan
Revisi SOP sesuai matriks terbaru
Monitoring kepatuhan penanganan sampah
EVALUASI
4 Bulan
3 Bulan
PROGRESS / ANALISIS
Penanganan sampah
terpapar hazard biologis
Reedukasi tentang penanganan sampah seluruh staf termasuk staf baru
Monitoring kebutuhan fasilitas untuk menangani sampah
Evaluasi posisi penempatan wadah sampah
TUJUAN KHUSUS
I
TUJUAN UMUM
PRIORITAS
Kebersihan 30 peralatan dan sanitasi makanan tidak tepat
SKOR
POTENSIAL RISIKO/
Pelayanan Makanan
MASALAH
JENIS KELOMPOK RISIKO
NO 6
Tindakan Instrumen operasi dapat siap berjalan digunakan dengan lancar
STRATEGI
Revisi SPO Pembersihan dan sanitasi alat dan area dapur
Sosialisasi dan training ulang terutama kepada staf baru di FNB tentang pembersihan dan sanitasi dapur
Koordinasi dengan bagian maintenance untuk perbaikan saluran air dan penggantian pipa pembuangan grease trap sesuai ukuran
Koordinasi dengan bagian maintenance dan vendor untuk perbaikan dishwasher
EVALUASI
4 Bulan
PROGRESS / ANALISIS
TUJUAN KHUSUS
I
TUJUAN UMUM
8
PRIORITAS
instrument tidak layak pakai, tumpul, patah
SKOR
POTENSIAL RISIKO/
Pengepakan Instrumen
MASALAH
JENIS KELOMPOK RISIKO
NO 7
Tindakan Instrumen operasi dapat siap berjalan digunakan dengan lancar
STRATEGI
Membuat jadwal uji ketajaman instrument 2 kali seminggu
Mengusulkan pembelian instrument baru dalam budget tahunan
Mengusulkan pembelian alat uji ketajaman instrumen
EVALUASI
PROGRESS / ANALISIS
Metode
Perubahan matriks limbah Evaluasi/revisi SOP
Man
Staf Baru Belum mendapatkan training penanganan sampah Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur Kesalahan Pengelolaan Sampah
Posisi penempatan wadah limbah kurang tepat Tempat sampah tidak terlihat
Tempat sampah kurang
stiker identifikasi wadah sampah terkelupas sehingga tidak jelas terbaca
Environment
Material
Metode
Alur penanganan linen kotor belum ada Evaluasi/revisi SOP
Man
Staf Baru Belum mendapatkan training penanganan linen kotor Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur Ketidakpatuhan petugas menggunakan APD
-
Belum ada signage APD
APD kadang tidak tersedia Ketidakkonsistenan monitoring ketersediaan APD
Environment
Material
Metode
Man Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur
Metode handling peralatan makan Revisi SPO Pembersihan dan Sanitasi
Staf baru belum paham tentang kebersihan dan sanitasi lingkungan
Alat dan area dapur
Kebersihan peralatan dan Sanitasi Lingkungan tidak tepat
Penyediaan air bersih Saluran air ke dapur mampet
Grease Trap sering bocor Ukuran pipa tidak sesuai
Environment
Material
Mesin dishwasher rusak
Metode Man Jadwal uji katajaman instrument belum ada
Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur
Staf baru belum paham cara melakukan uji ketajaman instrumen
Pengepakan Instrumen : instrument tidak layak pakai, tumpul, patah
Alat uji ketajaman masih manual -
Usia instrument lebih dari 20 tahun
Environment Material