Igd Cva [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT A.



Data Pasien



Nama : Tn. P



No Rekam medik : 688xxx Tanggal lahir : 04 agustus 1939



Jenis Kelamin : Laki-laki B.



Umur: 78th



Primary Survey



Waktu kedatangan : 9 Maret 2018 Pukul 11.10 WIB



Transportasi : Kendaraan sendiri



Kondisi datang : Gelisah dan sesak napas



Tindakan Pre Hospital :  CPR



O2



Infus



Bidai



Bebat



Urin



Kateter



Lain – lain : Tidak ada tindakan apapun



TRIAGE Kesadaran



Kategori Triage : P2



Klasifikasi Kasus



 Allert



Verbal



P1



 Pain



Unrespon



Merah Kuning HijauBiru Hitam √



P3



P4



P5



 Trauma  Non Trauma Dx Medis : CVA



Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri sudah sejak 2 hari yang lalu. Pasien merupakan pasien bedrest, karena telah mengalami hal serupa keluarga tidak langsung membawa pasien ke pusat pelayanan terdekat. Semenjak kelemahan pada ekstremitas tersebut pasien menjadi kurang nafsu makan, pasien hanya makan 3 -4 sendok. Pada pukul 10.00 WIB keluarga mengatakan klien sesak dan disertai penurunan kesadaran, karena khawatir akhirnya pasien dibawa ke IGD RSU Haji Surabaya pada tanggal 09 maret 2018 jam 11.00 WIB, dengan kondisi kesadaran menurun GCS 223, gelisah, serta sesak nafas RR 28x/m terdapat pernapasan cuping hidung. Akral teraba dingin.



Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasienmengatakan jika pasien sudah pernah mengalami stroke sebelumnya pada tahun 2015 Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit stoke, hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan jantung Riwayat Alergi : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat Tanda Vital : Tensi : 102/61 mmHg



HR : 62 x/mnt



RR : 28 x/mnt



Suhu : 37 oC



AIRWAY  Paten  Obstruksi Tindakan : tidak ada BREATHING Pergerakan dada :  simetris  asimetri, Irama pernapasan :  Reguler  Ireguler Suara napas tambahan : wheezing SPO2 : 96%



Lokasi : axila



CIRCULATION Irama jantung :  reguler  ireguler Akral :  HKM dingin basah  pucat Membran mukosa : Sianosis  Jaundice  Normal CRT : < 2 Dtk > 2Dtk Turgor kulit :  Baik  sedang  jelek Edema : tidak ada Perdarahan : tidak ada



DISABILITY Fraktur :  tidak ada  ada Paralisis :  tidak ada  ada Lokasi : Ekstremitas kiri GCS : E2 V2 M3 Total : 7 Pupil : 3mm/3mm Gerakan Motorik : lateralisasi ke kiri



C.



Secondary Survey



EXPOSURE Pasien terdapat benjolan di leher sebelah kiri,Tidak ada jejas dan luka di seluruh tubuh pasien



PEMERIKSAAN FISIK Diagram Tubuh : Tidak



Deformitas :



Ya



Breath (B1)



Contusio : Ya Tidak Abrasi : Ya Tidak Penetrasi : Ya Tidak Laserasi : Ya Tidak Edema : Ya Tidak Keluhan Lain : kelemahan pada ekstremitas kiri. Kekuatan otot 3



Pergerakan Simetris dada Pemakaian otot Ada bantu nafas Jenis : cuping hidung Suara nafas



Wheezing



Batuk



Tidak ada batuk



Sputum



Tidak terdapat sputum



Alat bantu nafas Lain – lain



Ada Jenis: Nasal kanul 4lpm Tidak ada



Suara jantung



S1/S2 tunggal



Irama jantung



Regular



CRT JVP CVP Edema Tingkat kesadaran



> 2 detik Normal Tidak ada Tidak ada



GCS



E2 V2 M3 Total : 7



o



Reaksi pupil Kanan



Ada, Diameter 3mm



o



Kiri



Ada Diameter 3mm Ada



Blood (B2)



Brain (B3)



Reflek fisiologis Reflek patologis Meningeal sign



Bladder Urin (B4) Kateter



Gelisah



Tidak ada Tidak ada



Jumlah 100cc Warna : kuning Ada, hari ke 0



Bowel (B5)



Bone (B6)



D.



Kesulitan BAK



Tidak



Mukosa bibir



Kering



Lidah Keadaan gigi Nyeri telan Abdomen Peristaltic usus Mual Muntah hematemesis Melena Terpasang NGT Diare Konstipasi Asites Turgor



Bersih Lengkap Ya Tidak distensi Normal Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Sedang



Perdarahan kulit Icterus Akral Kekuatan otot Fraktur Luka



Tidak ada Tidak ada Dingin 3 Tidak ada Tidak ada



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK



Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap  Gula darah Acak



Kimia Klinik



Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG BUN Kreatinin foto thorax



Hasil : Pemeriksaan



Hasil



Nilai normal



Hb



13,9 g/dl



12,8 – 16,8



Lekosit



12,020 /mm3



4.500 – 13,500



Trombosit



153,000 /mm3



150.000 – 440.000



Hematokrit



44,2 %



33



GDA STIK



149 mg/dl