Ilovepdf Merged [PDF]

Citation preview

ORGANISASI RISET KESEHATAN FORMULIR PERMINTAAN PENGADAAN BARANG/JASA



ID Dokumen



: FR01



Ed/rev



:



Tgl Berlaku



:



Halaman



: 1 dari 1



Diisi oleh:



Cibinong,



1,



Pengusul



Kepada Yth.



2,



Koordinator WBS/Rumah Program



Kuasa Pengguna Anggaran OR Kesehatan BRIN



3,



Kepala Pusat Riset



Jl. Raya Jakarta – Bogor Km. 46



4, 5,



Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan



CIBINONG



Nomor



:



Lamp.



:



Daftar Rincian Anggaran Belanja



Hal



:



PERMOHONAN Pengadaan Barang / Jasa



2023



Dengan ini kami mengajukan kebutuhan untuk keperluan kegiatan Organisasi Riset Kesehatan BRIN pada: Satuan Kerja : Pusat Riset Kedokteran Preklinis dan Klinis-OR Kesehatan BRIN Untuk keperluan



: :



Penelitian Rumah Program Kesehatan Tahun 2023



Judul Kegiatan Kode Kegiatan



:



524111



WBS



:



Rumah Program



:



Efektifitas Mobile-Phone Interaktif Apllication (MIA) pada Kepatuhan Minum Obat Pada Pasien TBC di Indonesia)



6859.SDB.003: Hasil Pengembangan Alat dan Deteksi Kesehatan



521115-Belanja Honor Operasional Satuan Kerja 521211-Belanja Bahan 521213-Belanja Honor Output Kegiatan 521219-Belanja Barang Non Operasional Lainnya 521252-Belanja Peralatan dan Mesin Ekstrakomtabel 521811-Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi 522141-Belanja Sewa 522151-Belanja Jasa Profesi



522191-Belanja Jasa Lainnya 524111-Belanja Perjalanan Dinas Biasa 524113Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 524114-Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota 524119-Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 524219-Belanja perjalanan lainnya – luar negeri 532111-Belanja Modal Peralatan dan Mesin 536111-Belanja Modal Lainnya



Adapun rincian sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



Mengetahui / Menyetujui



Telah diperiksa oleh:



Kuasa Pengguna Anggaran,



Koordinator Rumah Program,



Prof. Dr. Drh. NLP Indi Dharmayanti, M.Si NIP. 197205101999032002



NIP. 197004032000031002



Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes.



Pengusul/Ketua Periset,



Mega Hasanul Huda, Ns., Sp.Kep.An., MARS, Ph.D.



DAFTAR RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS



Lampiran FR.01.2



Asal Satker Ketua Periset



: Pusat Riset Biomedis-OR Kesehatan BRIN



Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas



: Pengumpulan sampel di lapangan



Kode dan Nama Output (Rumah Program) : 6859.SDB.002: Hasil Pengembangan Pengobatan Presisi dan Regeneratif



No



Nama/NIP



Gol



Asal Keberangkatan



Tujuan



Tanggal



Berangkat



Kembali



Kebutuhan



Uang Harian



Uang Penginapa n



Asal Satker



Transport (Taxi Bandara PP)



Transport Tiket Pesawat/Ke reta/Bus



Jumlah



1



Mega Hasanul Huda, Ns. Sp.Kep.An., MARS., PhD



Cibinong



Depok



26 Juni 2023



04 Juli 2023



8



x



300.000



=



2.400.000



2.400.000



2



Dr. Astuti Yuni Nursasi., S.Kp., MN



Cibinong



Depok



26 Juni 2023



04 Juli 2023



8



x



300.000



=



2.400.000



2.400.000



3



Ns. Indah Permatasai, M.Kep., Sp.Kep.Kom



Cibinong



Depok



26 Juni 2023



04 Juli 2023



8



x



300.000



=



2.400.000



2.400.000



4



M. Amirul Mukminin, S.KepM. Amirul



Cibinong



Depok



26 Juni 2023



30 Juni 2023



4



x



300.000



=



1.200.000



1.200.000



PRK Preklinis dan Klinis PRK Preklinis dan Klinis PRK Preklinis dan Klinis PRK Preklinis



Mukminin, S.Kep



dan Klinis



Jumlah Cibinong,



8.400.000 2023



Mengetahui/Menyetujui,



Pengusul/Ketua Periset,



Koordinator Rumah Program,



Mega Hasanul Huda, Ns. Sp.Kep.An., MARS., PhD NIP. 198707312023034001



Dr.dr.Harimat Hendrawan, M.Kes NUP : 198707312023034001