Implementasi Dan Evaluasi [PDF]

Citation preview

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari /



Dx



Tanggal Selasa



Kep 1.



24-02-



Implementasi



Evaluasi



Jam 11.30



Jam 14.00



1



09



Mengkaji lokasi,



skala,



penyebaran,



S:



waktu, -



kualitas,



Klien



dan



nyeri pada abdomen



faktor yang memperberat nyeri



atas simpisis



d/h klien mengeluh nyeri pada -



Klien



nyeri yang dirasakan



daerah atas simpisis tembus ke



hilang timbul Klien



mengeluh



hilang timbul dengan skala



nyeri yang dirasakan



nyeri sedang 5 (1-10), nyeri



hilang timbul



yang dirasakan tertusuk-tusuk,.



-



Klien



Jam 11.35 Men



seperti ditusuk-tusuk



gajarkan tehnik relaksasi napas dalam



dengan



mengerti



mengeluh



nyeri yang dirasakan



5 hasil dan



Klien



mengeluh



klien



nyeri yang dirasakan di



mau



abdomen atas simpisis



melakukannya.



tembus ke pinggul



Jam 11. 40



O:



Mengobservasi adanya isyarat -



KU lemah



non vebral pada klien seperti -



Ekspresi



ekspresi wajah d/h ekspresi wajah klien tampak mengiris Mengukur



wajah



meringis -



Skala nyeri sedang



Jam 12.00 3



mengeluh



abdomen, lokasi nyeri pada pinggul, nyeri yang dirasakan -



2



mengeluh



5 (1-10) A:



tanda vital klien dengan hasil :



Masalah Nyeri belum



TD : 130/90 MmHg



teratasi



51



N : 80 x /m



P : Intervensi dilanjutkan



SB : 36 o c



1.



R : 20 x /m



Kaji



Jam 12.10 2.



Mengubah



lokasi,



skala



waktu posisi



nyeri,



penyeraban dan faktor



klien d/h klien dalam posisi



yang



terlentang ke posisi miring



nyeri



kanan



dan



memperberat



2. Observasi adanya isyara nonvebral pada klien seperti ekspresi wajah 3. Observasi



tanda-tanda



vital 4. Ubah posisi klien 5. Anjurkan



klien



melakukan Selasa 10/2/09



2



Mengkaji



keadaan



tekhnik



relaksasi nafas dalam Jam 14.00



Jam11.00 1.



untuk



luka S : -



apakah ada tanda-tanda infeksi O : seperti kemerahan, bengkak, panas adanya pus d/h tidak



perineum



terdapat tanda-tanda infeksi



dalam 2 jahitan



Jam 11.07 2.



Terdapat



Mengobservasi suhu tubuh dan nadi d/h SB = 37,5 OC dan N = 82 x/m Jam 11.12



-



Terdapat rubra



luka hecting lochia dengan



konsistensi cair - TTV : TD : 130/100 MmHg



52



3.



Menganjurkan



untuk



N : 82 x / m



membersihkan



daerah



SB : 37,5 oC



perinium



dengan



R



: 22 x /m



menggunakan air betadine d/h klien melakukannya



A:



Jam 11.12



Masalah



4. Menganjurkan untuk mengganti



resti infeksi



belum terjadi terjadi



pembalut setiap 4 jam d/h klien P :Pertahankan intervensi paham dan akan melakukannya



1.



Jam 12.00



K aji



5. Memberikan obat antibiotic d/h



keadaan



apakah



ada



luka tanda-



klien diberikan Amoxan 500



tanda infeksi seperti



gram via oral.



kemerahan,



edema



atau adanya pus atau gangguan luka 2.



Pa ntau suhu tubuh, nadi dengan rutin



3.



A njurkan



mengganti



pembalut



maksimal



setiap 4 jam 4.



A njurkan



klien



untuk



membersihkan perinium



dengan



betadine. 5.



Pe natalaksanan



obat



antibiotik



53



Selasa 10/2/09



3



Jam 11.00



Jam 14.00



1.Mengkaji tingkat kelelahan dan S : kebutuhan untuk tidur d/h klien -



Klien



belum bisa tidur karena masih dalam kelelahan.



badannya tersa lemah -



Klien mengatakan



Jam 11.15 2.



mengeluh



belum bisa tidur



Mengkaji



faktor -



Klien



yang mempengaruhi istirahat



mengeluh



nyeri saat beraktivitas.



d/h klien mengeluh tidak bisa tidur karena ada bayinya 3.



O:



Jam 11.30



-



Berikan



informasi -



KU Lemah Konjungtifa



tentang efek kelelahan dan



nampak anemis



ansietas pada suplai ASI d/h A : klien mengerti



Masalah gangguan pola



Jam 11.45



tidur belum teratasi



4. Memberikan informasi tentang P : Intervensi dilanjutkan kebutuhan untuk istirahat tidur setelah kembali ke rumah Jam 11.50 5. Mengkaji lingkungan rumah, bantuan



dirumah,



adanya



1. Kaji



tingkat



kelelahan



dan



kebutuhan



untuk



tidur



klien



d/h



belum bisa tidur



sibling dan anggota keluarga



karena



lain d/h klien tinggal bersama



dalam kelelahan.



ketiga anaknya dan suaminya.



masih



2. Kaji faktor yang mempengaruhi istirahat d/h klien mengeluh



tidak



bisa tidur karena ada bayinya 3. Berikan informasi



54



tentang



efek



kelelahan



dan



ansietas



pada



suplai



ASI



d/h



klien mengerti 4. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk



istirahat



tidur



setelah



kembali ke rumah 5. Kaji



lingkungan



rumah,



bantuan



dirumah,



adanya



sibling dan anggota keluarga lain d/h klien



Selasa 10/2/09



4



Jam 11.00



tinggal



bersama



ketiga



anaknya



dan



suaminya. Jam 14.00



1. Mengkaji pengalaman tentang S : cara perawatan payudara dan -



Klien



bertanya



cara merawat bayi d/h klien



tentang cara perawatan



belum mengetahui tentang cara



payudara



perawatan payudara dan cara



merawat bayi



merawat bayi. Jam 13.10



cara



O: -



2. Memberikan informasi tentang cara perawatan payudara dan



Klien



sering



bertanya-tanya tentang perawatan payudara



cara merawat bayi d/h klien A diberi penjelasan mengenai cara



dan



: Masalah



kurang



55



perawatan payudara dan cara



pengetahuan



merawat bayi, dan klien masih



teratasi



belum mengerti.



belum



P : Intervensi dilanjutkan 1.



Kaji



pengetahuan



dan pengalaman klien tentang



menyusui



sebelumnya 2.



Berikan informasi verbal



yang



mengenai dan



tertulis fisiologis



keuntungan



merawat payudara 3.



Berikan HE dan demonstrasikan tentang



pentingnya



perawatan payudara



56



CATATAN PERKEMBANGAN Hari /



Dx



Tanggal Selasa



Kep 1.



24/2/09



Implementasi



Evaluasi



Jam 16.00



Jam 21.00



1



Mengkaji lokasi,



skala,



penyebaran,



S:



waktu, - Klien mengatakan nyeri



kualitas,



dan



berkurang



faktor yang memperberat nyeri d/h klien mengeluh nyeri pada O : luka perineum, lokasi nyeri pada daerah perineum tembus - Wajah tidak meringis ke



pinggul



nyeri



yang - Skala nyeri 2



dirasakan hilang timbul dengan A : skala nyeri ringan 2 (1-10),



Masalah Nyeri teratasi



nyeri yang dirasakan tertusuk- P : tusuk,



-Intervensi dipertahankan Jam 16.02



5 Menganjurkan tehnik relaksasi napas dalam dengan hasil klien melakukanya saat nyeri. Jam 16. 05 2



Mengobservasi adanya isyarat non vebral pada klien seperti ekspresi wajah d/h ekspresi wajah klien tampak mengiris jika



klien



melakukan



aktvitas/pergerakan Jam 18.30 3



Mengukur tanda vital klien dengan hasil :



57



TD : 130/80 MmHg N : 78 x /m SB : 36,2 o c R : 20 x /m Jam 18.32 4



Mengubah posisi klien d/h klien dalam posisi terlentang



Selasa 24/2/09



ke posisi



miring kanan Jam 16.00



2 1.



Mengkaji



Jam 21.00



keadaan



luka S : -



apakah ada tanda-tanda infeksi O : seperti kemerahan, bengkak, -



perineum



terdapat tanda-tanda infeksi



dalam 2 jahitan -



Mengobservasi suhu tubuh N = 78 x/m



hecting



Terdapat rubra



dan nadi d/h SB = 36,2 OC dan



lochia dengan



konsistensi cair - TTV :



Jam 16.02 3.



luka



panas adanya pus d/h tidak Jam 16.30 2.



Terdapat



TD : 130/80 MmHg



Menganjurkan klien untuk



N : 78 x / m



membersihkan



daerah



SB : 36,2 oC



perinium



dengan



R



: 20 x /m



menggunakan air betadine d/h A : klien melakukannya



Masalah resti infeksi



Jam 16.02 4.



Menganjurkan



belum terjadi terjadi untuk P :Pertahankan intervensi



mengganti pembalut setiap 4 1.



Kaji keadaan luka



jam d/h klien paham dan mau



apakah



melakukannya



tanda infeksi seperti



Jam 18.00



ada



kemerahan,



tandaedema



58



5.



Memberikan



obat



atau adanya pus atau



antibiotic d/h klien diberikan Amoxan 500 gram via oral.



gangguan luka 2.



Pantau



suhu



tubuh, nadi dengan rutin 3.



Anjurkan mengganti



pembalut



maksimal



setiap



4



jam 4.



anjurkan



klien



untuk membersihkan daerah



perinium



dengan betadine. 5. Selasa 24/2/09



3



Penatalaksanan obat antibiotik Jam 21.00



Jam 14.30 1. Mengkaji tingkat kelelahan dan S : kebutuhan untuk tidur d/h klien -



Klien mengatakan



belum bisa tidur karena masih dalam kelelahan.



O:



Jam 14.45 2.



Mengkaji mempengaruhi



sudah bisa tidur



faktor istirahat



-



KU Baik



yang -



Konjungtifa



d/h



merah muda



klien mengatakan sudah bisa A : tidur karena ada bayinya



Masalah



Jam 15.00



pola



3. Berikan informasi tentang efek



Gangguan tidur



sudah



teratasi



kelelahan dan ansietas pada P : suplai ASI d/h klien mengerti



-Pertahankan intervensi



Jam 16.00 4. Memberikan informasi tentang



59



kebutuhan untuk istirahat tidur setelah kembali ke rumah Jam 16.20 5. Mengkaji lingkungan rumah, bantuan



dirumah,



adanya



sibling dan anggota keluarga lain d/h klien tinggal bersama ketiga anaknya dan suaminya. Selasa 24/2/09



4



Jam 19.00 1.



2009



Mengkaji tentang



Jam 21.00 pengalaman S :



cara



perawatan -



payudara dan cara merawat



sudah



mengerti



bayi



perawatan



payudara



d/h



klien



mengetahui



belum



tentang



cara



cara



perawatan



perawatan payudara dan cara



payudara dan gizi ibu



merawat bayi.



menyusui



Jam 19.10 2.



Klien mengatakan



Memberikan tentang



cara



O: informasi perawatan



Wajah



klien



tampak gembira



payudara dan cara merawat A



: Masalah kurang bayi d/h klien diberi penjelasan pengetahuan teratasi mengenai cara perawatan P : payudara dan cara merawat Pertahankan intervensi bayi, dan klien masih belum mengerti.



60



CATATAN PERKEMBANGAN Hari /



Dx



Tanggal Rabu



Kep 2



25/2/09



1.



Implementasi



Evaluasi



Jam 08.00



Jam 11.00



Mengkaji



keadaan



luka S : -



apakah ada tanda-tanda infeksi O : seperti kemerahan, bengkak, -



perineum



terdapat tanda-tanda infeksi



dalam 2 jahitan -



Mengobservasi suhu tubuh N = 80 x/m



hecting



Terdapat rubra



dan nadi d/h SB = 36, OC dan



lochia dengan



konsistensi cair - TTV :



Jam 08.12 3.



luka



panas adanya pus d/h tidak Jam 08.10 2.



Terdapat



TD : 120/80 MmHg



Menganjurkan klien untuk



N : 80 x / m



membersihkan



daerah



SB : 36 oC



perinium



dengan



R



: 20 x /m



menggunakan air betadine d/h A : klien melakukannya Jam 08.12



Masalah Resti infeksi belum terjadi terjadi



4. Menganjurkan untuk mengganti P : pembalut setiap 4 jam d/h pembalut klien sering diganti tiap 4 jam



61



BAB IV PEMBAHASAN Pada bab ini akan membahas secara singkat tentang kesenjangan antara teori dan kasus nyata yang didapatkan penulis pada Klien NY. “Z.M” yang dirawat di ruang Kebidanan dengan kasus Post Partum Normal hari Pertama di RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo selama 2 hari sejak tanggal 24-24 Februari 2009 baik secara konsep medik maupun melalui pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi A. Konsep Medik 1. Gambaran Klinis Pada tinjauan teori sebelumnya dijelaskan bahwa masa nifas dapat mempengaruhi beberapa sistem tubuh, salah satunya dapat mempengaruhi sistim gastrointestinal. Dijelaskan bahwa ibu dalam masa nifas dapat mengalami penurunan dalam hal asupan makanan yang disebabkan oleh pengaruh perubahan hormonal. Namun saat studi kasus hal tersebut tidak didapatkan oleh penulis. NY Z.M tidak mengalami gangguan dengan sistim pencernaannya. Hal ini menurut penulis disebabkan karena perubahan hormonal yang terjadi pada klien NY.Z.M tidak bisa mempengaruhi sistim pencernaannya. Sehinnga hal tersebut tidak terjadi pada kasus NY. Z.M



62



2. Pemeriksaan Penunjang Dalam tinjauan teori sebelumnya bahwa ibu yang memasuki masa nifas direkomendasikan utuk melakukan pemeriksaan Lab, khususnya mengenai pemeriksaan HB, Leukosit dan LED. Pada kasus NY. Z.M ketiga jenis pemeriksaan tersebut tidak dilakukan. Hal ini menurut penulis karena NY Z.M melahirkan secara normal (partus normal). Selain itu kondisi NY Z.M masih cukup baik, sehingga pemeriksaan lab tersebut tidak dilakukan. B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian Dalam melakukan pengkajian pada NY. Z.M penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus nyata. Penulis melakukan pengkajian sesuai teori. 2. Diagnosa Keperawatan a) Nyeri (akut) / Ketidaknyamanan berhubunngan dengan perlecetan jalan lahir b) Menyusui, Tingkat pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengalaman ibu c) Cedera, Resiko tinggi terhadap berhubungan dengan efek-efek anastesi d) Infeksi, Resiko tinggi berhubungan dengan peningkatan pemajanan lingkungan e) Eliminasi urine, Perubahan berhubungan dengan trauma mekanis f) Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon emosional psikologis



63



g) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik f) Kurang pengetahuan ( Kebutuhan Belajar ), Mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi. Pada kasus klien NY. Z.M diagnosa yang penulis dapatkan adalah : a) Nyeri berhubungan dengan perlecetan jalan lahir b) Risiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan peningkatan pemajanan lingkungan c) Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses kelahiran yang melelahkan d) Kurang pengetahuan ( Kebutuhan Belajar ), Mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi Dalam menegakkan diagnosa, penulis menemukan kesenjangan antara teori dengan kasus nyata. Dari 8 diagosa yang dijelaskan berdasarkan teori, 4 diantaranya terdapat pada klien NY. Z.M Dan 4 lainnya tidak ditemukan Menurut penulis penyebab tidak ditemukan ke-4 diagnosa lainnya yaitu oleh karena NY. Z.M keadaannya masih cukup baik. 3. Rencana Keperawatan Pada perencanaan untuk diagnosa penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada saat merawat NY. Z.M Namun



untuk



diagnosa-diagnosa



tertentu



penulis



memodifikasi



perencanaan dan menambahkan beberapa intervensi yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.



64



4. Implementasi Penulis tidak menemukan kesenjangan antara kasus nyata dengan teori. Penulis melakukan intervensi yang direncanakan pada Rencana Asuhan Keperawatan pada NY. Z.M 5. Evaluasi Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada NY. Z.M adalah dari ke 3 diagnosa aktual yang didapatkan pada klien NY. Z.M ketiga-tiganya teratasi padahari kedua penulis melakukan praktek. Dan untuk 1 buah diagnosa yang bersifat resiko tinggi tidak terjadi.



65



BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Setelah penulis membahas permasalahan yang ada pada saat merawat klien NY. Z.M, maka penulis dapat menyimpulkan : 1) Pada pengkajian data yang diperoleh langsung pada pasien, tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada saat penulis merawat NY. Z.M 2) Pada perumusan diagnosa keperawatan yang disusun pada saat merawat NY. Z.M ada 4 diagnosa keperawatan yang diangkat. Dan ke-4 diagnosa tersebut diangkat berdasarkan teori yang ada. 3) Dalam



penyusunan



rencana



tindakan,



penulis



tidak



menemukan



kesenjangan antara teori dan kasus nyata saat penulis merawat NY. Z.M Penulis memodifikasi sebagian dari rencana tindakan dari ke-4 diagnosa tersebut, karena disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan klien. 4) Pelaksanaan implementasi keperawatan merupakan penjabaran aplikasi dari intervensi keperawatan yang telah disusun. Penulis melaksanakan implementasi



keperawatan



berdasarkan



intervensi



yang



telah



direncanakan. Pada tahap implementasi ini diperlukan kemampuan interpersonal dan tehnik komunikasi terapeutik untuk melaksanakan tindakan keperawatan. 5) Hasil evaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan selama 2 hari belum mencapai hasil yang sesuai tujuan. Hal ini disebabkan karena dalam



66



melakukan perawatan pada pasien dengan Post Natal Care di butuhkan waktu yang relatif panjang, sementara penulis hanya memberi asuhan keperawatan dalam waktu yang relatif singkat. B. Saran Dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan, maka penulis memberikan masukan dansaran-saransebagai berikut : 1) Perlunya melakukan pengkajian secara komprehensif pada pasien dengan post natal care untuk memperoleh data yang akurat dan lengkap. 2) Diperlukan hubungan kemitraan dengan klien dan keluarga serta tim kesehatan



lainnya



untuk



mencapai



keberhasilan



perawatan



dan



pengobatan. 3) Pada



pelaksanaan



tindakan



keperawatan



perawat



perlu



memilki



kemampuan interpersonal, intelektual, dan tehnikal dan perhatian secara kontinyu pada pasien fraktur. 4) Kepada pihak institusi pendidikan agar dapat senantiasa meningkatkan pengetahuan dan keterampilan peserta didik selama pendidikan dalam upaya menghasilkan tenaga keperawatan yang profesional.



67