Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan [PDF]

Citation preview

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tgl/Shift



9-01-2016 Shift pagi



09-01-2016 Shift pagi



Diagnosa Keperawatan



Ketidakefektif an bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret pada saluran nafas



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka insisi post operasi



Jam



Implementasi



07.00



Airway Suction 1. Memastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning 2. Mengauskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 4. Melakukan trakeal suctioning 5. Memberikan O2 dengan menggunakan jacksen rees untuk memfasilitasi suctioning 6. Memonitor status oksigen pasien 7. Melakukan fisioterapi dada vibrating 8. Memberikan nebul (ventolin + Pz ) sebelum suction 9. Memposisikan pasien proper positioning untuk memaksimalkan ventilasi



10.00



Wound Care 1. Menjaga kulit sekitar luka agar tetap bersih dan kering 2. Monitoring kulit sekitar luka akan adanya kemerahan 3. Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril



10.00



07.15



Paraf



Jam



Evaluasi (SOAP)



S:O : KU cukup Airway : bebas tube in Breathing : ventilator mode DUO PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31, MV 1,97 RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci +/+, wheezing -/TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi 112x/menit, Suhu 36 C LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297 WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85 Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9 Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3 A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi P : intervensi dilanjutkan (1-9) S:O :KU cukup luka post VSD closure di dada, panjang sekitar 7 cm, kulit belum menyatu, tidak ada rembesan darah dan pus, kemerahan (-)



Paraf



09-01-2016 Shift pagi



Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi



07.30



4. Mengobservasi kondisi luka : lokasi, kedalaman, tanda-tanda infeksi, jaringan nekrotik) 5. Mencegah kontaminasi luka dengan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan. 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP 7. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun 8. Mengajarkan keluarga pasien mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dengan alkohol gliserin. Infection Control 1. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan melakukan tindakan keperawatan 3. Mempertahankan lingkungan aseptic selama perawatan dengan mengganti underpad setiap terlihat kotor 4. Berkolaborasi pemberian antibiotic (mikafungi, cefazolin) 5. Monitoring tanda gejala infeksi sistemik dan local 6. Monitoring luka post op dan



TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan (1-7)



10.00



S :O : KU cukup Luka post operasi di dada, panjang luka 7 cm, rembesan darah (+) dan pus (-), kemerahan (-), leukosit (belum periksa) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah infeksi tidak terjadi P : intervensi dipertahankan (1-7)



09-01-2016 Shift pagi



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat



08.00



mencatat temuan 7. Membatasi jumlah pengunjung 8. Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien Nutrition Management 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat 2. Memberikan nutrisi enteral ( pepti junior 8 x 40 cc) 3. Monitoring jumlah nutrisi dan kandungan kalori 4. Monitoring adanya penurunan berat badan 5. Monitoring adanya kulit kering, mual , dan muntah 6. Monitoring kadar albumin, total protein, Hb



10.00



S:O : KU cukup Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm, LLA 12 cm Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb 10,7 g/dl Chemical : kulit kering, kurus, bibir kering Dietary : pepti jr 8x40cc A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



Hari/Tgl/Shift



10-01-2016 Shift pagi



10-01-2016 Shift pagi



Diagnosa Keperawatan



Ketidakefektif an bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret pada saluran nafas



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka insisi post operasi



Jam



Implementasi



07.00



Airway Suction 1. Memastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning 2. Mengauskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 4. Melakukan trakeal suctioning 5. Memberikan O2 dengan menggunakan jacksen rees untuk memfasilitasi suctioning 6. Memonitor status oksigen pasien 7. Melakukan fisioterapi dada vibrating 8. Memberikan nebul (ventolin + Pz ) sebelum suction 9. Memposisikan pasien proper positioning untuk memaksimalkan ventilasi



07.15



Wound Care 1. Menjaga kulit sekitar luka agar tetap bersih dan kering 2. Monitoring kulit sekitar luka akan adanya kemerahan 3. Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril 4. Mengobservasi kondisi luka :



Paraf



Jam 10.00



Evaluasi (SOAP)



S:O : KU cukup Airway : bebas tube in Breathing : ventilator mode DUO PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31, MV 1,97 RR 29x/menit, SpO2 97%, rhonci +/ +, wheezing -/TTV : TD 92/73 mmHG, Nadi 102x/menit, Suhu 36,6 C LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297 WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85 Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9 Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3 A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi



10.00



P : intervensi dilanjutkan S:O :KU cukup luka post VSD closure di dada, panjang sekitar 7 cm, kulit belum menyatu, tidak ada rembesan darah dan pus, kemerahan (-) TTV : TD 92/73 mmHg, Nadi



Paraf



10-01-2016 Shift pagi



Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi



07.30



lokasi, kedalaman, tanda-tanda infeksi, jaringan nekrotik) 5. Mencegah kontaminasi luka dengan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan. 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP 7. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun 8. Mengajarkan keluarga pasien mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dengan alkohol gliserin. Infection Control 1. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan melakukan tindakan keperawatan 3. Mempertahankan lingkungan aseptic selama perawatan dengan mengganti underpad setiap terlihat kotor 4. Berkolaborasi pemberian antibiotic (mikafungi, cefazolin) 5. Monitoring tanda gejala infeksi sistemik dan local 6. Monitoring luka post op dan mencatat temuan



112x/menit, RR 29x/menit, Suhu 36,6 C A : masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



10.00



S :O : KU cukup Luka post operasi di dada, panjang luka 7 cm, rembesan darah (+) dan pus (-), kemerahan (-), leukosit (belum periksa) TTV : TD 92/73 mmHg, Nadi 102x/menit, RR 29x/menit, Suhu 36,6 C A : masalah infeksi tidak terjadi P : intervensi dipertahankan



10-01-2016 Shift pagi



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat



08.00



7. Membatasi jumlah pengunjung Nutrition Management 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat 2. Memberikan nutrisi enteral ( pepti junior 8 x 40 cc) 3. Monitoring jumlah nutrisi dan kandungan kalori 4. Monitoring adanya penurunan berat badan 5. Monitoring adanya kulit kering, mual , dan muntah 6. Monitoring kadar albumin, total protein, Hb



10.00



S:O : KU cukup Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm, LLA 12 cm Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb 10,7 g/dl Chemical : kulit kering, kurus, bibir lembab Dietary : pepti jr 8x40cc A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



Hari/Tgl/Shift



11-01-2016 Shift pagi



11-01-2016 Shift pagi



Diagnosa Keperawatan



Ketidakefektif an bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret pada saluran nafas



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka insisi post operasi



Jam



Implementasi



07.00



Airway Suction 1. Memastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning 2. Mengauskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 4. Melakukan trakeal suctioning 5. Memberikan O2 dengan menggunakan jacksen rees untuk memfasilitasi suctioning 6. Memonitor status oksigen pasien 7. Melakukan fisioterapi dada vibrating 8. Memberikan nebul (ventolin + Pz ) sebelum suction 9. Memposisikan pasien proper positioning untuk memaksimalkan ventilasi



07.15



Wound Care 1. Menjaga kulit sekitar luka agar tetap bersih dan kering 2. Monitoring kulit sekitar luka akan adanya kemerahan 3. Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril 4. Mengobservasi kondisi luka :



Paraf



Jam 10.00



Evaluasi (SOAP)



S:O : KU cukup Airway : bebas tube in Breathing : ventilator mode DUO PAP, FiO2 50%, PEEP 6, VT 31, MV 1,97 RR 31x/menit, SpO2 97%, rhonci +/ +, wheezing -/TTV : TD 95/74 mmHG, Nadi 110x/menit, Suhu 36,1 C LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297 WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85 Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9 Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3 A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi



10.00



P : intervensi dilanjutkan S:O :KU cukup luka post VSD closure di dada, panjang sekitar 7 cm, kulit belum menyatu, tidak ada rembesan darah dan pus, kemerahan (-) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi



Paraf



11-01-2016 Shift pagi



Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi



07.30



lokasi, kedalaman, tanda-tanda infeksi, jaringan nekrotik) 5. Mencegah kontaminasi luka dengan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan. 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP 7. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun Infection Control 1. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan melakukan tindakan keperawatan 3. Mempertahankan lingkungan aseptic selama perawatan dengan mengganti underpad setiap terlihat kotor 4. Berkolaborasi pemberian antibiotic (mikafungi, cefazolin) 5. Monitoring tanda gejala infeksi sistemik dan local 6. Monitoring luka post op dan mencatat temuan 7. Membatasi jumlah pengunjung 8. Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien



112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



10.00



S :O : KU cukup Luka post operasi di dada, panjang luka 7 cm, rembesan darah (+) dan pus (-), kemerahan (-), leukosit (belum periksa) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah infeksi tidak terjadi P : intervensi dipertahankan



11-01-2016 Shift pagi



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat



08.00



Nutrition Management 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat 2. Memberikan nutrisi enteral ( pepti junior 8 x 40 cc) 3. Monitoring jumlah nutrisi dan kandungan kalori 4. Monitoring adanya penurunan berat badan 5. Monitoring adanya kulit kering, mual , dan muntah 6. Monitoring kadar albumin, total protein, Hb



10.00



S:O : KU cukup Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm, LLA 12 cm Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb 10,7 g/dl Chemical : kulit kering, kurus, bibir kering Dietary : pepti jr 8x40cc A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



Hari/Tgl/Shift



12-01-2016 Shift pagi



12-01-2016 Shift pagi



Diagnosa Keperawatan



Ketidakefektif an bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret pada saluran nafas



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka insisi post operasi



Jam



Implementasi



07.00



Airway Suction 1. Memastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning 2. Mengauskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 4. Melakukan trakeal suctioning 5. Memberikan O2 dengan menggunakan jacksen rees untuk memfasilitasi suctioning 6. Memonitor status oksigen pasien 7. Melakukan fisioterapi dada vibrating 8. Memberikan nebul (ventolin + Pz ) sebelum suction 9. Memposisikan pasien proper positioning untuk memaksimalkan ventilasi



07.15



Wound Care 1. Menjaga kulit sekitar luka agar tetap bersih dan kering 2. Monitoring kulit sekitar luka akan adanya kemerahan 3. Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril 4. Mengobservasi kondisi luka :



Paraf



Jam 10.00



Evaluasi (SOAP)



S:O : KU cukup Airway : bebas tube in Breathing : ventilator mode DUO PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31, MV 1,97 RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci +/+, wheezing -/TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi 112x/menit, Suhu 36 C LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297 WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85 Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9 Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3 A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi



10.00



P : intervensi dilanjutkan S:O :KU cukup luka post VSD closure di dada, panjang sekitar 7 cm, kulit belum menyatu, tidak ada rembesan darah dan pus, kemerahan (-) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi



Paraf



12-01-2016 Shift pagi



Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi



07.30



lokasi, kedalaman, tanda-tanda infeksi, jaringan nekrotik) 5. Mencegah kontaminasi luka dengan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan. 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP 7. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun Infection Control 1. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan melakukan tindakan keperawatan 3. Mempertahankan lingkungan aseptic selama perawatan dengan mengganti underpad setiap terlihat kotor 4. Berkolaborasi pemberian antibiotic (mikafungi, cefazolin) 5. Monitoring tanda gejala infeksi sistemik dan local 6. Monitoring luka post op dan mencatat temuan 7. Membatasi jumlah pengunjung 8. Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien



112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



10.00



S :O : KU cukup Luka post operasi di dada, panjang luka 7 cm, rembesan darah (+) dan pus (-), kemerahan (-), leukosit (belum periksa) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah infeksi tidak terjadi P : intervensi dipertahankan



12-01-2016 Shift pagi



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat



08.00



Nutrition Management 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat 2. Memberikan nutrisi enteral ( pepti junior 8 x 40 cc) 3. Monitoring jumlah nutrisi dan kandungan kalori 4. Monitoring adanya penurunan berat badan 5. Monitoring adanya kulit kering, mual , dan muntah 6. Monitoring kadar albumin, total protein, Hb



10.00



S:O : KU cukup Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm, LLA 12 cm Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb 10,7 g/dl Chemical : kulit kering, kurus, bibir kering Dietary : pepti jr 8x40cc A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



Hari/Tgl/Shift



13-01-2016 Shift pagi



13-01-2016 Shift pagi



Diagnosa Keperawatan



Ketidakefektif an bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret pada saluran nafas



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka insisi post operasi



Jam



Implementasi



07.00



Airway Suction 1. Memastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning 2. Mengauskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 4. Melakukan trakeal suctioning 5. Memberikan O2 dengan menggunakan jacksen rees untuk memfasilitasi suctioning 6. Memonitor status oksigen pasien 7. Melakukan fisioterapi dada vibrating 8. Memberikan nebul (ventolin + Pz ) sebelum suction 9. Memposisikan pasien proper positioning untuk memaksimalkan ventilasi



07.15



Wound Care 1. Menjaga kulit sekitar luka agar tetap bersih dan kering 2. Monitoring kulit sekitar luka akan adanya kemerahan 3. Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril 4. Mengobservasi kondisi luka :



Paraf



Jam 10.00



Evaluasi (SOAP)



S:O : KU cukup Airway : bebas tube in Breathing : ventilator mode DUO PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31, MV 1,97 RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci +/+, wheezing -/TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi 112x/menit, Suhu 36 C LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297 WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85 Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9 Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3 A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi



10.00



P : intervensi dilanjutkan S:O :KU cukup luka post VSD closure di dada, panjang sekitar 7 cm, kulit belum menyatu, tidak ada rembesan darah dan pus, kemerahan (-) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi



Paraf



13-01-2016 Shift pagi



Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi



07.30



lokasi, kedalaman, tanda-tanda infeksi, jaringan nekrotik) 5. Mencegah kontaminasi luka dengan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan. 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP 7. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun. Infection Control 1. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan melakukan tindakan keperawatan 3. Mempertahankan lingkungan aseptic selama perawatan dengan mengganti underpad setiap terlihat kotor 4. Berkolaborasi pemberian antibiotic (mikafungi, cefazolin) 5. Monitoring tanda gejala infeksi sistemik dan local 6. Monitoring luka post op dan mencatat temuan 7. Membatasi jumlah pengunjung 8. Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien



112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



10.00



S :O : KU cukup Luka post operasi di dada, panjang luka 7 cm, rembesan darah (+) dan pus (-), kemerahan (-), leukosit (belum periksa) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah infeksi tidak terjadi P : intervensi dipertahankan



13-01-2016 Shift pagi



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat



08.00



Nutrition Management 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat 2. Memberikan nutrisi enteral ( pepti junior 8 x 40 cc) 3. Monitoring jumlah nutrisi dan kandungan kalori 4. Monitoring adanya penurunan berat badan 5. Monitoring adanya kulit kering, mual , dan muntah 6. Monitoring kadar albumin, total protein, Hb



10.00



S:O : KU cukup Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm, LLA 12 cm Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb 10,7 g/dl Chemical : kulit kering, kurus, bibir kering Dietary : pepti jr 8x40cc A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



Hari/Tgl/Shift



14-01-2016 Shift pagi



14-01-2016 Shift pagi



Diagnosa Keperawatan



Ketidakefektif an bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret pada saluran nafas



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka insisi post operasi



Jam



Implementasi



07.00



Airway Suction 1. Memastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning 2. Mengauskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 4. Melakukan trakeal suctioning 5. Memberikan O2 dengan menggunakan jacksen rees untuk memfasilitasi suctioning 6. Memonitor status oksigen pasien 7. Melakukan fisioterapi dada vibrating 8. Memberikan nebul (ventolin + Pz ) sebelum suction 9. Memposisikan pasien proper positioning untuk memaksimalkan ventilasi



07.15



Wound Care 1. Menjaga kulit sekitar luka agar tetap bersih dan kering 2. Monitoring kulit sekitar luka akan adanya kemerahan 3. Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril 4. Mengobservasi kondisi luka :



Paraf



Jam 10.00



Evaluasi (SOAP)



S:O : KU cukup Airway : bebas tube in Breathing : ventilator mode DUO PAP, FiO2 50%, PEEP 7, VT 31, MV 1,97 RR 33x/menit, SpO2 100%, rhonci +/+, wheezing -/TTV : TD 90/64 mmHG, Nadi 112x/menit, Suhu 36 C LAB: Hb:10,7 HCT: 34,9 PLT:297 WBC: 15,3 BUN: 5 SK: 0,85 Alb:2,87 GDA:94 ot/pt:20/9 Kals:8,6 Na:142 K:5,39 Cl:104,3 A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi



10.00



P : intervensi dilanjutkan S:O :KU cukup luka post VSD closure di dada, panjang sekitar 7 cm, kulit belum menyatu, tidak ada rembesan darah dan pus, kemerahan (-) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi



Paraf



14-01-2016 Shift pagi



Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi



07.30



lokasi, kedalaman, tanda-tanda infeksi, jaringan nekrotik) 5. Mencegah kontaminasi luka dengan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan. 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk diet TKTP 7. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun Infection Control 1. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan melakukan tindakan keperawatan 3. Mempertahankan lingkungan aseptic selama perawatan dengan mengganti underpad setiap terlihat kotor 4. Berkolaborasi pemberian antibiotic (mikafungi, cefazolin) 5. Monitoring tanda gejala infeksi sistemik dan local 6. Monitoring luka post op dan mencatat temuan 7. Membatasi jumlah pengunjung 8. Mengajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien



112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan



10.00



S :O : KU cukup Luka post operasi di dada, panjang luka 7 cm, rembesan darah (+) dan pus (-), kemerahan (-), leukosit (belum periksa) TTV : TD 90/64 mmHg, Nadi 112x/menit, RR 33x/menit, Suhu 36 C A : masalah infeksi tidak terjadi P : intervensi dipertahankan



14-01-2016 Shift pagi



Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat



08.00



Nutrition Management 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat 2. Memberikan nutrisi enteral ( pepti junior 8 x 40 cc) 3. Monitoring jumlah nutrisi dan kandungan kalori 4. Monitoring adanya penurunan berat badan 5. Monitoring adanya kulit kering, mual , dan muntah 6. Monitoring kadar albumin, total protein, Hb



10.00



S:O : KU cukup Antropometri : BB 6 kg, PB 60 cm, LLA 12 cm Biochemical : albumin 2,87 g/dl ; Hb 10,7 g/dl Chemical : kulit kering, kurus, bibir kering Dietary : pepti jr 8x40cc A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : intervensi dilanjutkan