Format Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan [PDF]

Citation preview

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN



NAMA PASIEN



: Tn. M



UMUR



: 22 tahun



DIAGNOSA MEDIS : Bronkhitis akut NO. RM



NO 1



:1.03.71.41



TGL/JAM 19/07/2016 06:00



DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret. Ditandai dengan: DS : Klien mengatakan sakit dada bagian tengah DO : - Ekspresi wajah tampak meringis - Skala nyeri 6 - Kegiatan seharihari dengan bantuan TTV : TD : 110/90 mmhg, S : 37,50C N : 64 x / menit, R : 24 x / menit



2



20/07/2016 18:00



Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan denga adanya peradangan pada pleura ditandai dengan DS : Klien mengatakan



1. 2. 3. 4.



5.



6.



IMPLEMENTASI (NIC) Mengukur TTV mengajarkan Klien untuk melakukan batuk efektif Mengajarkan klien latihan nafas abdomen atau mulut Menganjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari Mengatur posisi klien senyaman mungkin (semi fowler) Melayani Injeksi : Ranitidin 1 A/12 Jam Ceptiaxone 1gr/12 Jam



EVALUASI (NOC) S: Klien mengatakan batuk menetap O: - Keadaan Umum Klien mulai membaik - Klien tidak tampak sering batuk - Sekret dapat dikeluarkan A: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi sepenuhnya



1. Mengkaji tingkat nyeri 2. Mengobservasi TTV 3. memberikan Klien posisi yang nyaman 4. Mengajarkanjarkan tekhnik relaksasi tarik nafas dalam 5. menganjurkan keluarga klien untuk mendampingi



P: 1.Intervensi 2 dan 4 Dilanjutkan mengajarkan Klien untuk melakukan batuk efektif 2.Menganjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari S: Klien mengatakan nyeri berkurang O: Keadaan umum membaik, ekspresi wajah tampak rileks



sakit dada bagian tengah DO : - Ekspresi wajah tampak meringis - Skala nyeri 6 - Kegiatan sehari-hari dengan bantuan - TTV : TD : 110/90 mmhg, S : 37,50C N : 64 x / menit, R : 24 x / menit



klien 6. Melayani Injeksi Ranitidin 1 A/12 Jam Ceptiaxone 1gr/12 Jam



skala nyeri 0-1 Vital sign (TD: 110/80 mmhg, N: 74 x/menit, S: 36,5oC, R: 22 x/menit) A: Masalah belum teratasi sepenuhnya P: Lanjutkan intervensi 2 dan 6 1. Observasi TTV 2. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat/terapy