Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Az - Zahra [PDF]

Citation preview

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift



No.



Jam



Implementasi



Paraf



Jam



Evaluasi (SOAP)



Dx 1



15:30



- Mengkaji



tingkatan



nyeri



S : - Pasien mengatakan nyeri di perut



(PQRST)



sebelah kanan.



- Memantau TTV - Mengajarkan manajemen relaksasi



-



Pasien mengatakan nyeri hilang



pasien



tehnik



timbul dan tembus kepinggang



nyeri,



seperti



belakang



nafas



dalam



dan



anjuran kompres dingin/hangat - Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.



O : K/u sedikit lemas -



Pasie tampak meringis kesakitan



-



TTV :



- Mengatur posisi pasien



TD : 149/100 mmHg



- Meningkatkan istirahat



N : 78x/menit



- Kolaborasi terapi analgetik.



S : 36,3 C RR : 20x/menit -



PQRST : P : nyeri dibagian perut sebelah kanan Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : nyeri dirasakan pada perut



Paraf



sebelah kanan S : skala nyeri 5 T : nyeri hilang timbul A : Nyeri akut P : intervensi dilanjutkan -



Kaji nyeri secara komprehensif



-



Kurangi faktor presipitasi nyeri



-



Ajarkan tentang tehnik non farmakologi



-



Pantau TTV



-



Atur posisi nyaman



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/



No.



Jam



Implementasi



Paraf



Jam



Evaluasi (SOAP)



Paraf



Tgl/ Shift



Dx



Senin /



2



08-022021/ DS



17 :00



-



Mengobservasi TTV



-



Kaji adanya alergi makanan



-



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk



17 :10



S : - Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang -



Pasien mengatakan merasakan mual



menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien -



Menganjurkan makan sedikit tapi sering



-



O : - K/u lemas -



Mukosa bibir kering -



Mangkaji frekuensi makan pasien



TTV TD :149/100 mmHg N : 78x/menit S : 36,3 C RR : 20x/menit



A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : intervensi dilanjutkan -



Mengkaji frekuensi makan pasien



-



Menganjurkan makan sedikit tapi sering



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift



No. Dx



Jam



Implementasi



Paraf



Jam



Evaluasi (SOAP)



Paraf



Selasa/



2



15:45



-



06-4-



Mengkaji adanya alergi



S : Keluarga mengatakan pasien



makanan



masih merasakan mual, dan tidak nafsu makan



2021/



-



Monitor mual muntah



DS



-



Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan pasien dalam porsi sedikit tapi sering



-



16:45



Menganjurkan pasien diet yang



O : - k/u pasien masih sedikit lemas -



habis



dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah dehidrasi



Porsi makan yang disedikan tidak



-



TTV : TD :125/89 mmHg N : 78x/menit S : 36,5 C RR : 20x/menit



A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : intervensi dilanjutkan -



Anjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan pasien makan sedikit tapi sering



-



Monitor mual dan muntah



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift



No.



Rabu /



1



10-03-



Jam



Implementasi



Paraf



Jam



Evaluasi (SOAP)



Dx 10 :05 - mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyaman



10:20



S : - Pasien mengatakan nyeri perut sudah sedikit berkurang, pasien



Paraf



2021 /



- Mangajarkan tehnik non



DP



melakukan tehnik nafas dalam yang



farmakologi (tehnik relaksasi nafas



diajarkan perawat



dalam)



O : - k/u pasien sedikit lemas



- Mengurangi faktor presipitasi yang



-



menyebabkan nyeri



Pasien sudah tidak merigis kesakitan



-



Skala nyeri : 3



A : Nyeri akut P : intervensi di lanjutkan -



Kurangi faktor presipitasi nyeri



-



Ajarkan tehnik non farmakologi



-



Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift



No.



Kamis



1



/ 11-



Jam



Implementasi



Paraf



Jam



Evaluasi (SOAP)



Dx 15 :05 - mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyaman



15 :35 S : - Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu dirasakan lagi, sudah



Paraf



03-



- Mangajarkan tehnik non



2021 /



farmakologi (tehnik relaksasi nafas



DS



dalam)



berkurang O : - k/u pasien sudah tenang -



- Mengurangi faktor presipitasi yang



Pasien sudah tidak merigis kesakitan



menyebabkan nyeri -



Skala nyeri : 3



A : Nyeri akut P : intervensi di hentikan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/ Shift



No.



Kamis/



2



08- 4-



Jam



Implementasi



Paraf



Jam



Evaluasi (SOAP)



13:10



S : Pasien mengatakan nafsu



Dx 11:50



-



Memonitor mual muntah



-



Berikan makanan yang terpilih,



makannya sudah ada, tadi pagi ia



Paraf



2021/



yang sudah disediakan oleh



menghabiskan makanan yang



DP



ahli gizi.



disediakan dari RS



-



Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan pasien dalam porsi sedikit tapi sering



-



Memonitor adanya penurunan



O : - k/u pasien sudah tenang -



Porsi makanan yang disediakan habis



berat badan. -



Penurunan berat badan selama sakit terjadi 2 kg



-



TTV : TD :125/89 mmHg N : 78x/menit S : 36,5 C RR : 20x/menit



A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : intervensi di hentikan Discharge Planning -



Anjurka pasien untuk makan



sedikit tapi sering -



Anjurkan makan makanan yang mengandung tinggi serat.