Implementasi Dan Evaluasi [PDF]

Citation preview

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama mahasiswa



: Nur Rahmawati Paningsih



Nama klien (usia)



: An.R



Tanggal pengkajian



: 31 Maret 2021



Jenis Kelamin



: Laki-laki



No



Diagnosa



Implementasi keperawatan 1. Hipertermia b.d Proses Manajemen Hipertermia Penyakit



Evaluasi (SOAP) S: 



Observasi : 



Mengidentifikasi penyebab hipertermi



Ibu pasien mengatakan anaknya masih panas







( mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator, proses



Ibu pasien mengatakan panas yang dialami anaknya masih naik turun







penyakit)



Ibu pasien mengatakan panas yang







Memonitor TTV



dialami anaknya meningkat







Memonitor kadar elektrolit



menjelang malam hari







Memonitor haluaran urine







Memonitor komplikasi akibat hipertermia



Terapeutik :







Ibu pasien mengatakan saat pagi panas yang dialami anaknya menurun



O: 



Pasien tampak pucat







Kulit wajah klien masih tampak







Melonggarkan atau lepaskan pakaian







Memberikan cairan oral







Memberikan kompres hangat pada dahi,







Pasien teraba panas badannya



leher, dada, abdomen, aksila.







TTV :



Edukasi : 



Menganjurkan tirah baring



kemerahan



Suhu



: 38,6ºC



Nadi



: 84x/mnt



Paraf



Kolaborasi : 



Mengkolaborasi pemberian cairan dan



RR



: 20x/mnt



TD



: 100/80 mmHg



elektrolit intravena jika







Keadaan umum pasien tampak lemah



perlu







Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur



Regulasi Temperatur (I.14578)







Klien tampak memakai pakaian tipis



Observasi :







Klien tampak diberikan kompres







Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 jam



Terapeutik : 



Menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien



Kolaborasi : 



Mengkolaborasikan pemberian antipiretik



Edukasi Termoregulasi Observasi : 



Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik : 



Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan







Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan







A: Masalah hipertermi belum teratasi



Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan P: Intervensi dilanjutkan yang adekuat







hangat



Memberikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi :







Mengajarkan kompres hangat jika klien demam







Mengajarkan cara pengukuran suhu







Menganjurkan pakaian yang dapat menyerap keringat







Menganjurkan klien memperbanyak minum







Menganjurkan klien menggunakan pakaian longgar







Menganjurkan pemeberian antipiretik sesuai indikasi







Menganjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari



2. Nyeri Akut b.d Proses Manajemen Nyeri Penyakit



S: 



Observasi : 



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,



masih sakit



durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri



Ibu pasien mengatakan perut anaknya







Skala nyeri 3 (face scale pain)



O:







Mengidentifikasi skala nyeri







Pasien tampak memegangi perutnya







Mengidentifikasi respon nyeri non







Klien tampak menahan sakit



verbal







Klien tampak meringis kesakitan











Mengidentifikasi faktor yang



A: masalah belum teratasi



memperberat dan memperingan nyeri



P: Intervensi dilanjutkan



Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan







Memonitor efek samping penggunaan analgetik



Terapeutik : 



Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi musik, terapi bermain, terapi kompres hangat, terapi aromaterapi)







Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)







Memfasilitasi istirahat dan tidur







Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi: 



Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri







Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri







Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi: Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Edukasi Proses Penyakit (I.12444) Tindakan Observasi : · Mengidentifikasi Kesepian dan kemampuan menerima informasi Tindakan Terapeutik · Menyediakan materi dan media



pendidikan kesehatan · Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan · Memberikan kesempetan klien untuk bertanya Tindakan edukasi : · Menjelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit · Menjelaskan proses patofisiologis munculnya penyakit · Menjelaskan tanda dan gejala yang di timbulkan oleh penyakit · Menjelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi · Mengajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan Menganjurkan pasien untuk melaporkan apabila tanda dan gejala semakin berat 3. Risiko



Manajemen Nutrisi (I.03119)



Ketidakseimbangan



Observasi :



Nutrisi b. Asupan







Mengidentifikasi status nutrisi pasien



nutrisi tidak adekuat







Mengidentifikasi alergi dan intoleransi



S: 



Ibu pasien mengatakan anakanya masih tidak nafsu makan







Ibu pasien mengatakan anakanya



makanan



masih makan 3x/ hari 5 sendok







Mengidentifikasi makanan yang disukai



makan







Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan







jenis nutrien 



Memonitor asupan makanan



Ibu pasien mengatakan anaknya masih mengalami mual







Ibu pasien mengatakan selama sakit







Memonitor BB



masih mengalami muntah 1x 



Terapeutik : 



Melakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu







Ibu pasien mengatakan anaknya belum menagalami peningkatan BB



O: 



Menyajikan makanan yang menarik dengan suhu yang sesuai



Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya







Memberikan makanan tinggi serat







Pasien masih tampak mual







Memberikan makanan tinggi kalori







Pasien tampak muntah



tinggi protein







Saat di timbang BB klien 10 Kg







Memberikan suplemen makanan jika



A: masalah belum teratasi



perlu



P: Intervensi dilanjutkan



Edukasi : 



Mengajarkan diet yang diprogramkan



Kolaborasi : 



Mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan seperti pereda nyeri, antiemetik







Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu



4. Risiko Ketidakseimbangan Cairan b.d asupan



Manajemen Cairan (I.03098) Observasi : 



cairan tidak adekuat



Ibu pasien mengatakan anaknya minum sebanyak 4 gelas ukuran 100



nadi, akral, turgor kulit, kelembapan



ml (jenis minuman susu dan air putih) 



Memonitor BB harian



Terapeutik : 







Memonitor status hidrasi (mis, frekuensi mukosa dan TD)







S:



Mencatat intake-output dan balance



Ibu pasien mengatakan anaknya masih BAB dengan konsistensi cair







Ibu pasien mengatakan BAK pasien 5x/hari







cairan 24 jam 



Memberikan asupan cairan sesuai



Ibu pasien mengatakan mukosa bibir anaknya kering







kebutuhan Kolaborasi :



Ibu pasien mengatakan anaknya lemas







Memberikan cairan intravena jika perlu



Ibu pasien mengatakan anaknya lebih banyak berbaring ke kasur



O: 



Pasien tampak lemah







Mukosa bibir An.R tampak kering







Asupan dan haluaran: Input : Susu dan air putih = 400 cc Output : Urine + keringat = 50cc Muntah = 30 cc Diare = 50 cc Iwl = 280 cc







BC= Input-output-IWL= -10cc







Turgor kulit elastis >2 dtk







Kulit klien teraba kering



A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan



CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama mahasiswa



: Nur Rahmawati Paningsih



Nama klien (usia)



: An.R



Tanggal pengkajian



: 1 April 2021



Jenis Kelamin



: Laki-laki



No



Diagnosa



Implementasi keperawatan 1. Hipertermia b.d Proses Manajemen Hipertermia Penyakit



Evaluasi (SOAP) S: 



Observasi : 



Mengidentifikasi penyebab hipertermi ( mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan



Ibu pasien mengatakan panas anaknya mulai menurun



O:



panas, penggunaan inkubator, proses







Pasien tampak pucat



penyakit)







Pasien teraba panas badannya







Memonitor TTV







TTV :







Memonitor kadar elektrolit



Suhu



: 37,7ºC







Memonitor haluaran urine



Nadi



: 83x/mnt







Memonitor komplikasi akibat



RR



: 20x/mnt



hipertermia



TD



: 100/80 mmHg



Terapeutik :







Keadaan umum pasien tampak lemah







Pasien tampak hanya berbaring di







Melonggarkan atau lepaskan pakaian







Memberikan cairan oral







Memberikan kompres hangat pada dahi,







Klien tampak memakai pakaian tipis



leher, dada, abdomen, aksila.







Klien tampak diberikan kompres



Edukasi : 



Menganjurkan tirah baring



tempat tidur



hangat A: Masalah hipertermi teratasi sebagian



Paraf



Kolaborasi : 



Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu



Regulasi Temperatur (I.14578) Observasi : 



Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 jam



Terapeutik : 



Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat







Menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien



Kolaborasi : 



Mengkolaborasikan pemberian antipiretik



Edukasi Termoregulasi Observasi : 



Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik : 



Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan







Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan







Memberikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi :



P: Intervensi dilanjutkan







Mengajarkan kompres hangat jika klien demam







Mengajarkan cara pengukuran suhu







Menganjurkan pakaian yang dapat menyerap keringat







Menganjurkan klien memperbanyak minum







Menganjurkan klien menggunakan pakaian longgar







Menganjurkan pemeberian antipiretik sesuai indikasi







Menganjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari



2. Nyeri Akut b.d Proses Manajemen Nyeri Penyakit



S: 



Observasi : 



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,



masih sakit



durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 



Mengidentifikasi skala nyeri







Mengidentifikasi respon nyeri non







Ibu pasien mengatakan perut anaknya







Skala nyeri 2 (face scale pain)







Pasien tampak masih memegangi



O: perutnya



verbal







Klien tampak menahan sakit



Mengidentifikasi faktor yang







Klien tampak meringis kesakitan



memperberat dan memperingan nyeri



A: masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan







Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan







Memonitor efek samping penggunaan analgetik



Terapeutik : 



Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi musik, terapi bermain, terapi kompres hangat, terapi aromaterapi)







Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)







Memfasilitasi istirahat dan tidur







Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi: 



Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri







Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri







Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi: Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Edukasi Proses Penyakit (I.12444) Tindakan Observasi : · Mengidentifikasi Kesepian dan kemampuan menerima informasi Tindakan Terapeutik · Menyediakan materi dan media



pendidikan kesehatan · Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan · Memberikan kesempetan klien untuk bertanya Tindakan edukasi : · Menjelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit · Menjelaskan proses patofisiologis munculnya penyakit · Menjelaskan tanda dan gejala yang di timbulkan oleh penyakit · Menjelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi · Mengajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan Menganjurkan pasien untuk melaporkan apabila tanda dan gejala semakin berat 3. Risiko



Manajemen Nutrisi (I.03119)



Ketidakseimbangan



Observasi :



Nutrisi b. Asupan







Mengidentifikasi status nutrisi pasien



nutrisi tidak adekuat







Mengidentifikasi alergi dan intoleransi



S: 



nafsu makannya mulai meningkat 



makanan 



Mengidentifikasi makanan yang disukai







Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien







Memonitor asupan makanan



Ibu pasien mengatakan anakanya Ibu pasien mengatakan anakanya masih makan 3x/ hari ½ porsi







Ibu pasien mengatakan anaknya masih mengalami mual







Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak muntah











Memonitor BB



Terapeutik : 



belum menagalami peningkatan BB



Melakukan oral hygiene sebelum makan O: 



jika perlu 



Ibu pasien mengatakan anaknya



Menyajikan makanan yang menarik



Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya



dengan suhu yang sesuai







Pasien masih tampak mual







Memberikan makanan tinggi serat







Pasien tampak tidak muntah







Memberikan makanan tinggi kalori







Saat di timbang BB klien 10 Kg







tinggi protein



A: masalah teratasi sebagian



Memberikan suplemen makanan jika



P: Intervensi dilanjutkan



perlu Edukasi : 



Mengajarkan diet yang diprogramkan



Kolaborasi : 



Mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan seperti pereda nyeri, antiemetik







Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu



4. Risiko Ketidakseimbangan Cairan b.d asupan



Manajemen Cairan (I.03098) Observasi : 



cairan tidak adekuat



Ibu pasien mengatakan anaknya minum sebanyak 5 gelas ukuran 100



nadi, akral, turgor kulit, kelembapan



ml (jenis minuman susu dan air putih) 



Memonitor BB harian



Terapeutik : 







Memonitor status hidrasi (mis, frekuensi mukosa dan TD)







S:



Mencatat intake-output dan balance



Ibu pasien mengatakan anaknya masih BAB dengan konsistensi cair







Ibu pasien mengatakan BAK pasien 5x/hari







cairan 24 jam 



Memberikan asupan cairan sesuai



Ibu pasien mengatakan mukosa bibir anaknya kering







kebutuhan Kolaborasi :



Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak lemas







Memberikan cairan intravena jika perlu



Ibu pasien mengatakan anaknya lebih banyak berbaring ke kasur



O: 



Pasien tampak tidak lemah







Mukosa bibir An.R tampak kering







Turgor kulit elastis 3 hari



2. Nyeri Akut b.d Proses Manajemen Nyeri



S:



Penyakit







Observasi : 



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,



sudah tidak sakit



durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 



Mengidentifikasi skala nyeri







Mengidentifikasi respon nyeri non verbal







Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



Ibu pasien mengatakan perut anaknya







Skala nyeri 1 (face scale pain)







Pasien tampak tidak memegangi



O: perutnya 



Klien tampak tidak meringis kesakitan



A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan







Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan







Memonitor efek samping penggunaan analgetik



Terapeutik : 



Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi musik, terapi bermain, terapi kompres hangat, terapi aromaterapi)







Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)







Memfasilitasi istirahat dan tidur







Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi: 



Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri







Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri







Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi: Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Edukasi Proses Penyakit (I.12444) Tindakan Observasi : · Mengidentifikasi Kesepian dan kemampuan menerima informasi Tindakan Terapeutik · Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan



· Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan · Memberikan kesempetan klien untuk bertanya Tindakan edukasi : · Menjelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit · Menjelaskan proses patofisiologis munculnya penyakit · Menjelaskan tanda dan gejala yang di timbulkan oleh penyakit · Menjelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi · Mengajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan Menganjurkan pasien untuk melaporkan apabila tanda dan gejala semakin berat 3. Risiko



Manajemen Nutrisi (I.03119)



Ketidakseimbangan



Observasi :



Nutrisi b. Asupan







Mengidentifikasi status nutrisi pasien



nutrisi tidak adekuat







Mengidentifikasi alergi dan intoleransi



S: 



Ibu pasien mengatakan anakanya nafsu makannya mulai meningkat







Ibu pasien mengatakan anakanya



makanan 



Mengidentifikasi makanan yang disukai







Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan



masih makan 3x/ hari 1 porsi 



masih mengalami mual 



jenis nutrien 



Memonitor asupan makanan







Memonitor BB







Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mengalami peningkatan BB



Melakukan oral hygiene sebelum makan O: jika perlu







Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak muntah



Terapeutik : 



Ibu pasien mengatakan anaknya







Menyajikan makanan yang menarik



Pasien tampak menghabiskan makanannya



dengan suhu yang sesuai







Pasien tampak tidak mual







Memberikan makanan tinggi serat







Pasien tampak tidak muntah







Memberikan makanan tinggi kalori







Saat di timbang BB klien 11 Kg







tinggi protein



A: masalah teratasi



Memberikan suplemen makanan jika



P: Intervensi dihentikan



perlu Edukasi : 



Mengajarkan diet yang diprogramkan



Kolaborasi : 



Mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan seperti pereda nyeri, antiemetik







Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu



4. Risiko Ketidakseimbangan Cairan b.d asupan



Manajemen Cairan (I.03098)



S: 



Observasi : 



cairan tidak adekuat



Memonitor status hidrasi (mis, frekuensi



minum sebanyak 8 gelas ukuran 100



nadi, akral, turgor kulit, kelembapan



ml (jenis minuman susu dan air putih) 



mukosa dan TD) 



Memonitor BB harian



cair 



Mencatat intake-output dan balance cairan 24 jam







Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak BAB dengan konsistensi



Terapeutik : 



Ibu pasien mengatakan anaknya



Ibu pasien mengatakan BAK pasien 5x/hari







Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan



Ibu pasien mengatakan mukosa bibir anaknya mulai lemabab







Kolaborasi : Memberikan cairan intravena jika perlu



Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak lemas







Ibu pasien mengatakan anaknya lebih sudah aktif bermain



O: 



Pasien tampak tidak lemah







Mukosa bibir An.R tampak lembab







Turgor kulit elastis