Implementasi + Eval [PDF]

Citation preview

NO. DX



TGL & JAM



1.



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM



1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, 13.30 lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, itensitas dan skala nyeri P : luka postop Q : ditusuk-tusuk R : perut bekas operasi S : 6 T : hilang timbul 2. Mengidentifikasi respon non verbal  Px tampak meringis 3. Memberikan teknik non farmakologis pernafasan nostrill 4. Menjelaskan penyebab nyeri 5. Memberikan kolaborasi ketorolac IV 5mg 6. Memfasilitasi istirahat tidur 7. Mengukur tanda- tanda vital TD: 130/80 mmHg, N: 86x/ menit RR: 20 x/menit S: 37,1



EVALUASI S: pasien mengatakan nyeri pada perut  P: luka post op Q: ditusuk tusuk R: perut S: 6 T: hilang timbul O:   



Ku lemah Kesadaran komposmentis TD: 130/80 mmHg, N: 86x/ menit RR: 20 x/menit S: 37,1



 meringis (+) A: masalah nyeri teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. 2. 3. 4.



identifikasi keadaan nyeri berikan tehnik nonfarmakologi ( nafas dalam) kolaborasi pemberian analgesik ukur tanda- tanda vital



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



2



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM



13.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi Klien tampak kurus, IMT 17.8 (kategori kurang bobot) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan Klien belum bisa makan makanan yang bertekstur keras, klien mengatakan tidak nafsu makan 3. Monitor berat badan BB 40 kg 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan Albumin serum 3,1 g/dL 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Klien diit cair susu TKTP tidak dihabiskan 6. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Klien minum jus buah pisang 7. Ajarkan diet yang di programkan Klien memahami status gizi dan diit yang diprogramkan



EVALUASI S: pasien mengatakan tidak nafsu makan O:     



IMT 17.8 ( kategori kurang bobot) Tampak kurus BB 40 kg Albumin serum 3,1 g/dL Diit cair tidak dihabiskan



A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. 2. 3. 4.



Identifikasi status nutrisi Monitor BB Anjurkan makan tinggi serat Monitor hasil lab



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



3



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM 13.30



1. Monitor BAB  Px mengatakan belum bab 2. Monitor tanda gejala konstipasi  Px



mengatakan



perut



terasa



abdomen (+) 3. Berikan air hangat setelah makan 4. Menyediakan makanan tinggi serat  Px memakan buah pisang 5. Menjelaskan jenis makanan yang tinggi serat px



meningkatkan



aktivitas  Tiap 2 jam mika-miki 7. Kolaborasi



pemberian



suposutoria 2 kapsul



S: pasien mengatakan belum BAB dan perut terasa kembung O:



kembung, BU: 5x/menit, distensi



6. Menganjurkan



EVALUASI



dulcolax



   



Ku lemah Bising usus : 5x/m Distensi abdomen (+) Perut terasa kembung



A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 5. 6. 7. 8.



Monitor bab Anjurkan makan tinggi serat Anjurkan meningkatkan aktivitas Kolaborasi pemberian suposutoria jika perlu



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



1.



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM



1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, 13.30 lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, itensitas dan skala nyeri P : luka postop Q : ditusuk-tusuk R : perut bekas operasi S :4 T : bergerak 2. Mengidentifikasi respon non verbal  Px tampak meringis ketika gerak 3. Memberikan tejnik non farmakologis pernafasan nostril 4. Memberikan kolaborasi ketorolac IV 5mg 5. Mengukur tanda- tanda vital TD : 130/70 mmHg, N : 83x/ menit RR : 22 x/menit S : 36,4



EVALUASI S: pasien mengatakan nyeri berkurang  P: luka post op Q: ditusuk tusuk R: perut S: 6 T: hilang timbul O:   



Ku lemah Kesadaran komposmentis TD: 130/70 mmHg, N: 83x/ menit RR: 22 x/menit S: 36,4



 meringis (+) A: masalah nyeri teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. 2. 3. 4.



identifikasi keadaan nyeri berikan tehnik nonfarmakologi ( nafas dalam) kolaborasi pemberian analgesik ukur tanda- tanda vital



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



2



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM



13.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi Klien tampak kurus, IMT 17.8 (kategori kurang bobot) 2. Monitor berat badan BB 40 kg 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan Albumin serum 3,1 g/dL 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Klien minum jus buah pisang



EVALUASI S: pasien mengatakan tidak nafsu makan O:     



IMT 17.8 ( kategori kurang bobot) Tampak kurus BB 40 kg Albumin serum 3,1 g/dL Diit cair tidak dihabiskan



A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. 2. 3. 4.



Identifikasi status nutrisi Monitor BB Anjurkan makan tinggi serat Monitor hasil lab



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



3



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM 13.30



1. Monitor BAB  Px mengatakan bab sedikit



mengatakan



perut



terasa



kembung, BU: 7x/menit, distensi abdomen (+) 3. Menyediakan makanan tinggi serat  Px memakan buah pisang 4. Menganjurkan



px



 Tiap 2 jam mika-miki pemberian



suposutoria 1 kapsul



    



Ku lemah Bising usus : 7x/m Distensi abdomen (+) Perut terasa kembung Dulcolax masuk 1 buah



A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi



meningkatkan



aktivitas



5. Kolaborasi



S: pasien mengatakan BAB sedikit O:



2. Monitor tanda gejala konstipasi  Px



EVALUASI



dulcolax



1. 2. 3. 4.



Monitor bab Anjurkan makan tinggi serat Anjurkan meningkatkan aktivitas Kolaborasi pemberian suposutoria jika perlu



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



1.



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM



1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, 13.30 lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, itensitas dan skala nyeri P : luka postop Q : ditusuk R : perut bekas operasi S :1 T : bergerak 2. Mengidentifikasi respon non verbal  Px tampak meringis ketika gerak 3. Memberikan tejnij non farmakologis pernafasan nostril 4. Memberikan kolaborasi ketorolac IV 5mg 5. Mengukur tanda- tanda vital TD : 120/70 mmHg, N : 80x/ menit RR : 22 x/menit S : 36,4



EVALUASI S: pasien mengatakan nyeri berkurang  P: luka post op Q: ditusuk tusuk R: perut S: 1 T: gerak O:  



Ku cukup TD: 120/70 mmHg, N: 80x/ menit RR: 22 x/menit S: 36,4



 meringis (-) px tampak bisa beristirahat tenang A: masalah nyeri teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi 1. 2. 3. 4.



identifikasi keadaan nyeri berikan tehnik nonfarmakologi ( nafas dalam) kolaborasi pemberian analgesik ukur tanda- tanda vital



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



2



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM



13.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi Klien tampak kurus, IMT 18,2 (kategori kurang bobot) 2. Monitor berat badan BB 41 kg 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan Albumin serum 3,2 g/dL 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Klien minum jus buah pisang



EVALUASI S: pasien mengatakan tidak nafsu makan O:     



IMT 18,2 ( kategori kurang bobot) Tampak kurus BB 40 kg Albumin serum 3,2 g/dL Diit cair tidak dihabiskan



A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. 2. 3. 4.



Identifikasi status nutrisi Monitor BB Anjurkan makan tinggi serat Monitor hasil lab



TTD perawat



NO. DX



TGL & JAM



3



18/11/19 07.30



IMPLEMENTASI



JAM 13.30



1. Monitor BAB  Px mengatakan bab 2x 2. Monitor tanda gejala konstipasi  Px



mengatakan



kembung,



BU:



perut 16



EVALUASI S: pasien mengatakan BAB 2 kali padat terasa lega dan longgar O:



terasa x/menit,



  



Ku lemah Bising usus : 16x/m Distensi abdomen (-)



distensi abdomen (-) 3. Menyediakan makanan tinggi serat  Px memakan buah pisang 4. Menganjurkan



px



meningkatkan



aktivitas  Tiap 2 jam mika-miki 5. Kolaborasi



pemberian



suposutoria 1 kapsul



dulcolax



A: masalah teratasi P: pertahankan Intervensi



TTD perawat