Indikator Mutu RS RL [PDF]

Citation preview

1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu



Tujuan



Klinis Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien di RSUD REJANG LEBONG Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan Pasien di RSUD REJANG LEBONG Terselenggaranya standardisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti di RSUD REJANG LEBONG. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP di RSUD REJANG LEBONG dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh.



Definisi operasional



Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah : 1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output). 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.



Frekuensi Pengumpula n Data Formula Bobot Sumber Data Standar



Kriteria Penilaian PIC



Bulanan Telusur dokumen : 1. Ada CP 2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik 3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Rekam Medik Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam Medik dan sudah dievaluasi Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi --> skor = 100 Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi --> skor = 75 Ada CP, belum diimplementasikan --> skor = 50 Belum ada CP --> skor = 25 Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite Medik, Ka.Komite Mutu RSUD REJANG LEBONG



2. Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium Area Klinis Kategori Indikator Perspektif Dimensi Mutu



Capaian Indikator Medik Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien di RSUD REJANG LEBONG Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium di RSUD REJANG LEBONG



Sasaran Strategis



Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik Definisi operasional



Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: – menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium – Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita



Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi



Eksklusi Formula Bobot Sumber Data



Bulanan Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED Category Condition Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti. (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 % Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik



Standar Kriteria Penilaian PIC



100% Hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75 Hasil < 70%  skor = 0 Ka. Instalasi laboratorium RSUD REJANG LEBONG



3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Area Manajerial Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan Perspektif Proses bisnis internal Sasaran Strategis



Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan di RSUD REJANG LEBONG



Dimensi Mutu



Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien di RSUD REJANG LEBONG



Tujuan Definisi operasional



Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter.



Frekuensi Data



Bulanan



Pengumpulan



Numerator Denominator Inklusi Eksklusi



Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat dipanggil.



Formula Bobot Sumber Data Standar



Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Instalasi Rawat Jalan RSUD REJANG LEBONG. Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan ≤ 60 Menit WTRJ (menit) :



Kriteria Penilaian



WTRJ ≤ 60 --> skor = 100 60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75 80 < WTRJ 100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25 WTRJ >



PIC



Kepala Instalasi Rawat Jalan RSUD REJANG LEBONG



≤ 100 --> skor = 50 120 --> skor = 0



4. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi Area Klinis Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan



Capaian Indikator Medik Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi di RSUD REJANG LEBONG yang berbasis mutu dan keselamatan pasien Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi di RSUD REJANG LEBONG yang



Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik Definisi operasional



Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RSUD REJANG LEBONG yang. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: – Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi – Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita



Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi Formula Bobot Sumber Data



Bulanan Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED Category Condition Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti. (Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis) x 100 Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik RSUD REJANG LEBONG yang



Standar Kriteria Penilaian PIC



100% Hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75 Hasil < 70%  skor = 0 Ka. Instalasi radiologi RSUD REJANG LEBONG



5. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat jadi APOTEK RAWAT JALAN (WTOJ) Area Manajerial Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan Perspektif Proses bisnis internal Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan



Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan di RSUD REJANG LEBONG Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi di RSUD REJANG LEBONG



Definisi operasional



Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas farmasi di apotik rawat jalan.



Frekuensi Data



Pengumpulan



Numerator



Bulanan Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat



Denominator Inklusi



Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan



Eksklusi



Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap



Formula Bobot Sumber Data Standar



Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi jumlah seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep obat jadi Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Instalasi Farmasi Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan ≤ 30 menit WTOJ (menit) :



Kriteria Penilaian



PIC



WTOJ 30 < 40 < 50
skor = 00 WTOJ ≤ 40 --> skor = 75 WTOJ ≤ 50 --> skor = 50 WTOJ ≤ 60 --> skor = 25 WTOJ > 60



Ka. Inst. Farmasi di RSUD REJANG LEBONG



--> skor = 0



6. IDO Nama Indikator Dimensi Mutu



Infeksi daerah operasi (IDO) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan



Tujuan



Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar



Definisi Operasional



Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksankan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor), gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant Jejunostomy, ileostomy, colostomy



Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi



Standar



Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan DIBAGI Jumlah seluruh pasien yang diperasi di rumah sakit pada bulan tersebut X 100% 2%



Sumber Data



Laporan PPI



Formula



Instalasi rawat inap, ICU, Instalasi rawat jalan Tempat Pengambilan Data Pengumpul Data Komite PPI Frekuensi Pengumpul data Periode Analisis Publikasi Data



Harian Bulanan Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing



PIC



External : sesuai dengan SPO publikasi data PPI RSUD REJANG LEBONG



7. INFEKSI LUKA INFUS/FLEBITIS Nama Infeksi luka infus (ILI / Plebitis) Indikator Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan



Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi



Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai standar Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi kemenkes RI tahun 2011) Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan / bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor, dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur



Kriteria Eksklusi



1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain 2. Adanya bakteriamia dengan pemeriksaan kultur 3. Usia ≤ 1 tahun



Formula



Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan DIBAGI Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut X 100%



Standar



20%



Sumber Data



Laporan PPI



Tempat Instalasi Rawat Inap, ICU, ICCU Pengambilan Data Pengumpul Data



Komite PPI



Frekuensi Pengumpul data



Harian



Periode Analisis



Bulanan



Publikasi Data



Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing External : sesuai dengan SPO publikasi data



PIC



PPI RSUD REJANG LEBONG



8. WAKTU TANGGAP KOMPLAIN Nama Kecepatan Waktu Tanggap Komplain (KWTK) Indikato r



Dimensi Mutu



Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan



Definisi Operasional



Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading / dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan dibutuikkan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi / grading / dampak risiko. Warna Merah : Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem / kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dll. Warna Kuning : Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll Warna Hijau : Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial Kriteria penilaian : 1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori : a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari



Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa Kriteria



Eksklusi Formula Standar Sumber Data Tempat Pengambilan Data Pengumpul Data Frekuensi Pengumpul data Periode Analisis Publikasi Data PIC



Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti DIBAGI Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH X 100% 75% Laporan komplain Seluruh unit layanan HUMAS Rumah Sakit Harian Bulanan Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing External : sesuai dengan SPO publikasi data BAGIAN HUMAS RSUD REJANG LEBONG



9. WAKTU TANGGAP MENANGANI KERUSAKAN ALAT Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat Nama Indikator Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan



Tujuan



1. 2. 3. 4.



Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Efisiensi biaya perawatan Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan Kesinambungan asuhan pasien



Definisi Operasional



Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit



Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Formula Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam DIBAGI Jumlah seluruh laporan kerusakan alat X 100% Standar Sumber Data Tempat Pengambilan Data Pengumpul Data Frekuensi Pengumpul data Periode Analisi s Publikasi Data



0% Laporan dari unit pemeliharaan sarana Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit IPSRS Harian Bulanan Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing External : sesuai dengan SPO publikasi data



PIC



Kepala ISPRS RSUD REJANG LEBONG



10. EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP PELAYANAN GAWAT DARURAT IGD < 5 MENIT) Nama Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit) Indikato r Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan



Tujuan



Definisi Operasional



Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Efisien biaya perawatan Peningkatan mutu dengan mempriotaskan pelanggan Kesinambungan asuhan pasien Emergency respon time (waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah suaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada 1. 2. 3. 4.



Kriteria Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat Kriteria Eksklusi Formula



Situasi bencana (disaster) / musibah massal



Standar Sumber Data Tempat Pengambilan Data



100% Catatan laporan instalasi gawat darurat Instalasi Gawat Darurat



Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit DIBAGI Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit X 100%



Pengumpul Data Frekuensi Pengumpul data Periode Analisis



PIC Instalasi Gawat Darurat RSUD REJANG LEBONG



Publikasi Data



Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing



PIC



External : sesuai dengan SPO publikasi data Ka. Instalasi IGD RSUD REJANG LEBONG



Harian Bulanan



11. KEPATUHAN VISITE DOKTER SPESIALIS/ASISTEN SPESIALIS Nama Kepatuhan jam visite dokter spesialis/Asistrn Spesialis Indikato r Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan



Tujuan Definisi Operasional



1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 3. Kesinambungan asuhan pasien



Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 WIB termasuk hari libur. Catatan : 1. Pasien baru masuk 2. Batasan pukul 14.00 3. Hari libur



Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap Kriteria Eksklusi Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 WIB Formula DIBAGI Jumlah visite dokter spesialis X 100% Standar 100% Sumber Data Laporan visite rawat inap dalam rekam medik Tempat Instalasi rawat inap / semua unit perawatan Pengambilan Data KA. RUANGAN Rawat Inap Pengumpul Data Harian Frekuensi Pengumpul data Periode Bulanan Analisis Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing External : sesuai dengan SPO publikasi data PIC



Ka. Ruangan Rawat Inap RSUD REJANG LEBONG



12. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL Nama Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Indikator provider BPJS Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan



Tujuan



Definisi Operasional



Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Efisiensi biaya perawatan Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan Kesinambungan asuhan pasien Kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan formularium nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional. 1. 2. 3. 4.



Kriteria Inklusi Semua resep yang dilayani di RS Kriteria 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan Surat Eksklusi Rekomendasi dari Komite Medik, KA. INSTALASI FARMASI dan mendapatkan persetujuan dari Direktur RSUD REJANG LEBONG 2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis / kosong Formula



Jumlah R/ yang patuh dengan FORNAS DIBAGI Jumlah seluruh R/ X 100%



Standar Sumber Data Tempat Pengambilan Data



80% Lembar resep di Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi



Pengumpul Data Frekuensi Pengumpul data Periode Analisis Publikasi Data



PIC Instalasi Farmasi Harian Bulanan Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing External : sesuai dengan SPO publikasi data



PIC



Ka. Instalasi Farmasi RSUD REJANG LEBONG



13. KEPATUHAN CUCI TANGAN Nama Kepatuhan cuci tangan Indikator Dimensi Mutu Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan Tujuan



Definisi Operasional



Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Efisiensi biaya perawatan Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan Kesinambungan asuhan pasien Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme transien dari tangan dengan menggunkan sabun dan air mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis alkohol/ handrub dengan menggunakan 6 langkah ( WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum 1. 2. 3. 4.



kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan kebersihan tangan. 5 indikasi kebersihan tangan : a. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk ruangan b. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh pasien, baju ataupakaian c. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah pemasangan dan Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena perifer),kateter arteri, pemasangan d. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah, urine, feces, produksi drain dll e. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur, alat- alat, disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas / lembar untukmenulis yang ada disekitar pasien Catatan: Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan



Kriteria Inklusi



6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya Kebersihan tangan yang dilakukan sesuai dengan 5 indikasi



Kriteria Eksklusi



-



Formula Standar



Jumlah kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi DIBAGI Kebersihan tangan yang dilakuakn sesuai dnegan 5 indikasi X 100% 100%



Sumber Data



Surveilans PPI



Tempat Seluruh area pelayanan pasien Pengambilan Data



Pengumpul Data



Komite PPI



Frekuensi Pengumpul data Periode Analisis



Harian



Publikasi Data



Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing – masing



Bulanan



External : sesuai dengan SPO publikasi data 14. PENERAPAN KESELAMATAN OPERASI (PKO) Area Kategori Indikator



Klinis Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan



Perspektif



Proses Bisnis Internal



Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan



Definisi operasional



Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi : 1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter



anestesi dan operator 3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI) Frekuensi Pengumpulan Data



Bulanan



Numerator



Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian



Denominator Inklusi Eksklusi



Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi Operasi yang dilakukan di ruang OK --



Formula



(Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan tsb) x 100%



Sumber Data Standar Kriteria Penilaian PIC



Catatan data pasien operasi 1 Hasil = 100% 90% ≤ Hasil < 100% 80% ≤ Hasil < 90% 70% ≤ Hasil < 80% Hasil < 70% Ka. IBS RSUD REJANG LEBONG



2 1 0



1.5 0.5



15. TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH SISI Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan



Definisi operasional



Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi Formula Sumber Data



Klinis Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien Efektivitas dan keselamatan pasien Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak terjadinya operasi salah sisi. Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator maupun oleh asisten bedahnya.



Bulanan Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi Jumlah pasien yang dilakukan operasi Semua pasien pembedahan di kamar operasi -(Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah pasien yang dilakukan operasi) x 100 % Rekam Medik



Standar Kriteria Penilaian PIC



0 hasil 0 % hasil > 0% Ka. IBS RSUD REJANG LEBONG



2 0



16. NET DEATH RATE



Area Kategori Indikator Perspektif



Tujuan



Klinis Capaian Indikator Medik Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis mutu dan keselamatan pasien Efektivitas dan keselamatan pasien Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan



Definisi operasional



Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit.



Sasaran Strategis Dimensi Mutu



Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi Formula Sumber Data Standar Kriteria Penilaian PIC Referensi



Bulanan Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati Pasien yang meninggal setelah masuk rawat inap > 48 Jam Pasien yang meninggal dirawat inap ≤ 48 Jam (Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dibagi Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati) x 1000 Rekam Medik ≤ 24 ‰ hasil ≤ 24‰ 3 24‰ < Hasil ≤ 50‰ 2 50‰ < Hasil ≤ 70‰ 1 Hasil > 70‰ 0 Ka. Instalasi Rawat Inap Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit



17. PRESENTASE STAF DI AREA KRITIS YANG MENDAPAT PELATIHAN 20 JAM/ORANG PER TAHUN Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis



Manajerial Sumber daya manusia Learning and growth Terwujudnya peningkatan kompetensi dan kapabilitas staf



Dimensi Mutu Tujuan



Definisi operasional



Frekuensi Pengumpulan Data Numerator



Pengembangan SDM, keselamatan pasien Tersedianya staf rumah sakit yang kompeten, kapabel dan berkinerja tinggi Staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per tahun adalah staf tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis seperti IGD, HCU/ICU, HD, ICCU, unit pelayanan kritikal lainnya sesuai kebutuhan RS yang telah mendapat pelatihan khusus sesuai degan kompetensi dan kebutuhan unit kerjanya sebanyak minimal 20 jam/ staf/tahun



Tahunan Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang per tahun



Denominator



Jumlah Staf nakes di area kritis



Inklusi



Staf tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis RS



Eksklusi



--



Formula



(Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang per tahun dibagi Jumlah nakes di area kritis RS) x 100%



Bobot



Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator



Sumber Data



a) Data kepegawaian unit kerja area kritis b) Daftar/agenda diklat tahunan c) Data staf yang ikut pelatihan d) Laporan evaluasi kinerja staf



Standar



2015 --> 60 % 2016 --> 70 % 2017 --> 80 % 2018 --> 90 % 2019 --> 100 %



Kriteria Penilaian



Tahun 2015 : Hasil ≥ 60%  skor = 100 50% ≤ Hasil < 60%  skor = 75 40% ≤ Hasil < 50%  skor = 50 30% ≤ Hasil < 40%  skor = 25 Hasil < 30%  skor = 0



PIC



Ka. Bid Diklat RSUD REJANG LEBONG



18. KEJADIAN NYARIS CIDERA PERESEPAN OBAT RAWAT INAP (MEDICATION ERROR) Area Klinis Kategori Indikator Capaian Indikator Medik



Perspektif Sasaran Strategis



Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian klinik berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan kesalahan obat



Dimensi Mutu Tujuan



Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap Menurunkan kesalahan peresepan Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut.



Definisi operasional



Frekuensi Pengumpulan Data Numerator



Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan yang teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi, meliputi benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat Bulanan Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi



Denominator



Jumlah lembar resep yang ditulis dokter



Inklusi



Resep/instruksi pengobatan pasien rawat inap yang ditulis oleh DPJP



Eksklusi



Pasien Rawat Jalan



Formula



(Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi dibagi Jumlah lembar resep yang ditulis dokter) x 100%



Sumber Data



Instalasi Farmasi ; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep> 50 per bulan



Standar Kriteria Penilaian PIC



< 5% Hasil < 5% 5% ≤ Hasil < 10% 10% ≤ Hasil < 15% 15% ≤ Hasil < 20% Hasil ≥ 20 % Ka. Instalasi Farmasi RSUD REJANG LEBONG



19. IDENTIFIKASI PASIEN Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien



2 1.5 1 0.5 0



Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien. 2.



Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.



3.



Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat



kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi.



Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.



Dimensi Mutu



Keselamatan



Tujuan



Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.



Definisi Operasional



1.



Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.



2.



Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.



3.



Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan).



4.



Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti : 



Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.







Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.







Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.







Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.



5.



Jenis Indikator Satuan Pengukuran Numerator (pembilang)



Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi



yang dilakukan dengan benar. Proses Persentase Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi



Denominator



Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi



Target Pencapaian Kriteria:



100%



Formula Metode Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data Besar Sampel Cara Pengambilan Sampel Periode Pengumpulan Data Penyajian Data Periode Analisis dan pelaporan Penanggung Jawab



Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan. Kriteria Eksklusi: Tidak ada Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi x 100% Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi Observasi Hasil observasi Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30) 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) Non Probability Sampling – Consecutive Sampling Bulanan  Tabel  Run chart Bulanan, Triwulanan, Tahunan Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Kepala Bidang Keperawatan RSUD CURUP



20.



PENGEMBALIAN REKAM MEDIK LENGKAP DALAM 24 JAM (PRM)



Area Kategori Indikator Perspektif



Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal



Sasaran Strategis



Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan



Dimensi Mutu



Efektivitas dan Mutu Pelayanan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian rekam medis tepat waktu.



Tujuan



Definisi operasional



Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang. Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis



Frekuensi Pengumpulan Data



Bulanan



Numerator



Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang



Denominator



Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang



Inklusi



seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap



Eksklusi



dokumen rekam medis pasien rawat jalan



Formula



(Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x 100%



Bobot



Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator



Sumber Data



Instalasi Rekam Medis Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan



Standar



> 80% PRM (%) :



Kriteria Penilaian



PIC



80 < PRM ≤ 100 --> skor = 100 70 < PRM ≤ 80 --> skor = 75 60 < PRM ≤ 70 --> skor = 50 50 < PRM ≤ 60 --> skor = 25 PRM ≤ 50 --> skor = 0 Ka. Rekam Medik RSUD REJANG LEBONG