Inform Consent Gigi [PDF]

Citation preview

KLINIK RONAA HUSADA Jl. Raya Senduro, Sarikemuning Senduro, Kabupaten Lumajang Telp (0334) 610020, kode POS (67361), Email : [email protected]



REKAM MEDIS FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN (INFORMED CONSENT) PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Pemberian Informasi Penerimaan Informasi / Pemberi Persetujuan * Jenis Informasi 1 Diagnosis 2 Dasar diagnose 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Resiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternative Lain – lain



Isi Informasi



Tanda (√)



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi



Tanda Tangan



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya



Tanda Tangan



* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : …………………………………………..……………..(L/P) umur ………. Tahun …………… Alamat : …...………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan : ……………….…… Terhadap saya / suami / istri / anak / …………………………………………..…. saya *) Nama : …………………………………………..……………..(L/P) umur ………. Tahun …………… Alamat : ….………..………………………………………………………………………………………… Alasan (jika menolak) Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa Sumbersari, tanggal ………………………………….…………………..…. Pukul …………………………………



Yang Menyatakan



(………………………………) *Coret yang tidak perlu



(………………………...)