Inform Consent Poli Gigi [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tanggal Lahir NIP Alamat No.Tlp



: : : : :



Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari : Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir NIP Alamat No.Tlp Dengan



ini



: : : : : : menyatakan



SETUJU



/



MENOLAK



untuk



dilakukan



tindakan



medis



berupa ...................................................................................................................................................... .........



Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.



Jakarta, ...................., 20 Dokter yang merawat



Yang membuat pernyataan,



(...............................)



(........................................)



Saksi,



(...............................)