Inform Consent New Kars [PDF]

Citation preview

FORM. INFORM CONSENT. DOC



RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI



Dokter Pelaksana Tindakan Pemberian Informasi Penerima Informasi JENIS INFORMASI 1.



Diagnosis (WD & DD)



2.



Dasar Diagnosis



3.



Tindakan Kedokteran



4.



Indikasi Tindakan



5.



Tata Cara



6.



Tujuan



7.



Risiko



8.



Komplikasi



9.



Prognosis



ISI INFORMASI



TANDAI (√)



10. Alternatif dan Resiko Lain-lain



Dengan ini Menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi



Tanda tangan Dokter



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahami.



Tanda tangan Pasien/Wali/Keluarga Terdekat/Pengampu



RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187



FORM. INFORM CONSENT. DOC NAMA PASIEN



:



NO RM



:



PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberian Informasi Penerima Informasi / Pemberi PERSETUJUAN* JENIS INFORMASI



ISI INFORMASI



TANDA (√ )



1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosa 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Resiko 8. Komplikasi 9. Pragnosis 10. Alternatif Lain-lain Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal Di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi



Tanda tangan Dokter



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya



Tanda tangan Pasien/Wali/Keluarga Terdekat/Pengampu



*



Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat



PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ……………………………….., Umur …………. tahun, laki-laki / perempuan *, alamat ……………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan : ……………………………………………………………………………………………………............ Terhadap saya/ …………………………..... saya* bernama …………………………………… umur …………….th. laki-laki/perempuan*, alamat …………………………………………………. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa. Ambulu, Tanggal …………………………… Pukul …………….. Yang Menyatakan* Saksi Pasien Saksi RS Dokter



(_____________)



(_____________)



(____________)



(____________)



RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA



FORM. INFORM CONSENT. DOC



Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberian Informasi Penerima Informasi / Pemberi PENOLAKAN* JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1. Diagnosis (WD & DD) 2. Dasar Diagnosa 3. Tindakan Kedokteran 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara 6. Tujuan 7. Resiko 8. Komplikasi 9. Pragnosis 10. Alternatif Lain-lain Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal Di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya



*



TANDA (√ )



Tanda tangan Dokter



Tanda tangan Pasien/Wali/Keluarga Terdekat/Pengampu



Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat



PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ……………………………….., Umur …….. tahun, laki-laki / perempuan *, alamat …………………………………………………………… Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan : ……………………………………………………………………………………………………........ Terhadap saya/ …………………………..... saya* bernama …………………………………… umur …………….th. laki-laki/perempuan*, alamat ………………………………………………. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Ambulu, Tanggal …………………………… Pukul …………….. Yang Menyatakan*



Saksi Pasien



(_____________)



(_____________)



Saksi RS



(____________)



Dokter



(____________)



FORM. INFORM CONSENT. DOC



RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Telp. (0336) – 881186, 881187



PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN



Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian / penapisan yang akan dilakukan oleh ………………………………………………………… dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya; Nama



:…………………………………………………………………………



Alamat



:…………………………………………………………………………



Identitas



:…………………………………………………………………………



Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian / penapisan tersebut.



Tanda tangan



Saksi RS



(_________________)



(_______________)



Saksi Pasien



Dokter



(_________________)



(_______________)