Insiden Keselamatan PAsien [PDF]

Citation preview

A. RS Perkebunan menetapkan kriteria kejadian sentinel meliputi : 1) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak tidak terbatas hanya 



Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)







Kematian bayi aterm







Bunuh diri



2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien 3) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien 4) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan 5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit B. Kriteria Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS Perkebunan antara lain: 1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di RS Perkebunan. 2. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit. 3. Semua kesalahan pemberian obat (medication error) yang signifikan. 4. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi 5. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit yang sampai menimbulkan cedera kepada pasien. C. Kriteria KNC yang ditetapkan RS Perkebunan adalah kejadian sesuai yang telah didefinisikan, juga terkait medication error adalah: 1. Kesalahan Dosis obat 2. Kesalahan Jumlah obat 3. Kesalahan Jenis obat 4. Salah orang D. Kriteria KTC yang ditetapkan di RS Perkebunan adalah kesalahan tranfusi, darah tranfusi yang salah sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul gejala inkompatibilatas



Intervensi tindak lanjut kejadian Sentinel dan KTD dilakukan investigasi komprehensiv dengan metode Analisis Akar Masalah (RCA=Root Cause Analysis). Intervensi tindak lanjut KNC dan KTC perlu dilakukan analisis atau investigasi sederhana paling lama 1-2 minggu



2. Alur Pelaporan Alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dilakukan sebagai berikut : Atasan Langsung UNIT/ RUANG,/ INST



Unit / Komite KMKP



Insiden



Laporan



(KTD/KNC)



kejadian



Komite



Mutu



dan Keselamatan Pasien (KMKP)



Kepala Rumah Sakit



(2x24 jam)



Atasan Langsung



Grading



Tangani Segera



Biru/



Merah



Hijau



/kunin g



Investigasi Sederhana



Laporan kejadian Rekomendasi



Hasil Investigasi



Analisa/ Regrading



RCA



Feed Back



Pembelajaran/



ke Unit



Rekomendasi



Laporan



PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA RUMAH SAKIT PERKEBUNAN Jl. Bedadung No. 2 Jember 68118 Telp: 0331- 487104; 486614 Fax: 0331-485423 RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2X 24 JAM



LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL I.



DATA PASIEN



Nama



:



No. RM



:



Umur



:



Ruangan : > 0 – 1 bulan



> 1 bulan – 1 tahun



> 1 tahun – 5 tahun



> 5 tahun – 15 tahun



> 15 tahun – 30 tahun



> 30 tahun – 65 tahun



> 65 tahun Jenis kelamin



:



Penanggung jawab



:



laki – laki



Perempuan



Pribadi



Asuransi Swasta



ASKES Pemerintah



Perusahaan



JAMKESMAS Tanggal Masuk Rumah Sakit:



II.



Jam :



RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden tanggal :…………………………………………….Jam :……………….. ……wib 2. Insiden:……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… 3. Kronologis kejadian : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)



Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse event)/ Kejadian sentinel (sentinel event 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden Karyawan : Dokter /



Perawat / Petugas lainnya



Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-Lain ……………………………...................................….( sebutkan ) 6.Insiden Terjadi Pada : Pasien LainLain ………………………………………………………..( sebutkan) (Karyawan/ pengunjung/pendamping/keluarga pasien, lapor ke K3 RS ) 7. Insiden Menyangkut Pasien Pasien Rawat Inap Pasien Rawat Jalan Pasien UGD Lain-Lain ………………………………...................................( sebutkan ) 8. Tempat Insiden LokasiKejadian ............................................................................(sebutkan ) (Tempat pasien berada)



9. Insiden terjadi pada pasien ( sesuai kasus penyakit / spesialis ) Penyakit dalam dan sub-spesialisnya Anak dan sub-spesialisnya Bedah dan sub-spesialisnya Obstetri Ginekologi dan Sub-spesialisnyaPasien Rawat Jalan THT an Sub- spesialisnya



Mata dan Sub-spesialisnya Saraf dan Sub-spesialisnya Anastesi dan Sub-spesialisnya Kulit Kelamin dan Sub-spesialisnya Jantung dan Sub-spesialisnya Paru dan Sub-spesialisnya Jiwa dan Sub-spesialisnya Lain-Lain .......................................................................................(sebutkan )



10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit Kerja Penyebab .........................................................................( sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien Keamatian Cedera Irreversibel / Cedera Cacat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................



13. Tindakan Dilakukan Oleh Komite Terdiri dari Dokter Perawat Petugas Lainnya ( Lab, Farmasi,Gizi dll ) 14. Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di Unit Kerja Lain ? Ya.



Tidak Apabila ya, jelaskan: kapan? langkah dan tindakan yang diambil pada unit tersebut untuk mencegah kejadian yang sama terulang :.......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................



Pembuat Laporan Paraf



: :



Penerima Laporan Paraf



: :



Tanggal terima



:



Tanggal Lapor



:



GRADING RESIKO KEJADIAN ( BAND ) (DIISI OLEH ATASAN PELAPOR) Biru Hijau Kuning Merah



PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA RUMAH SAKIT PERKEBUNAN Jl. Bedadung No. 2 Jember 68118 Telp: 0331- 487104; 486614 Fax: 0331-485423 RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2X 24 JAM



LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC) Tanggal : .......................................................... Jam : ..........................................................



2. Kejadian Potensial Cedera (KPC): ........................................................................................................................................... .........................................................................................................................................



3. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya Pasien Keluarga / pendamping pasien Pengunjung Lain- lain .............................................................................................(sebutkan)



4. Lokasi diketahui KPC ........................................................................................................................(sebutkan)



5. Unit /Departemen terkait KPC ........................................................................................................................(sebutkan)



6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................



7. Tindakan dilakukan oleh: Komite : terdiri dari: Dokter Perawat Petugas Lainnya .....................................................................................................



8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? Ya



Tidak



Apabila ya, Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk



mencegah



terulangnya



kejadian



yang



sama



?



..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................



Pembuat Laporan



:



Penerima Laporan



:



Paraf



:



Paraf



:



Tanggal terima



:



Tanggal Lapor



: