Insiden Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

Insiden Keselamatan Pasien dan Jenisnya Insiden Keselamatan Pasien (IKP) atau Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm yaitu seperti penyakit, cedera, cacat, atau bahkan kematian yang tidak seharusnya terjadi. Adapun jenis – jenis insiden dalam keselamatan pasien adalah: 1) Kondisi Potensial Cidera - KPC (A reportable circumtance) adalah situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera tetapi belum terjadi cidera dan kondisi atau situasi ini termasuk yang perlu untuk dilaporkan contohnya ruangan ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang (understaffed), penempatan defibrilator di IGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak, walaupun belum diperlukan 2) Kejadian Nyaris Cidera – KNC (A near Miss) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar atau terkena pasien, contohnya unit transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfusi dimulai sehingga tidak terjadi hal yang tidak diinginkan 3) Kejadian Tidak Cidera – KTC (A No Harm Incident) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cidera, contohnya darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul gejala inkompatibiltas 4) Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (A Harmful incident/adverse event) adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien, contohnya transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolysis. Setelah keempat jenis insiden di atas dapat dimengerti, maka ada satu kejadian lagi yang sangat fatal dan penting untuk dilaporkan dalam keselamatan pasien yaitu 5) Kejadian sentinel (sentinel event) yang artinya suatu Kejadian Tidak Diharapkan – KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi misalnya amputasi pada kaki yang salah dan sebagainya sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Setiap insiden dilaporkan secara internal kepada TKPRS (Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit) dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan yang ada. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan. TKPRS melaporkan hasil kegiatannya kepada rumah sakit. Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan secara nasional (Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011).