Insiden Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas Keselamatan Pasien dan Keselamatan Kesehatan Kerja Dosen Pembimbing Ns. Ema Julita, M. Kes



Disusun Oleh Salsabila Juwita 1911312066



PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2021



KATA PENGANTAR Alhamdulillah puji syukur saya ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan penulisan makalah tentang “Insiden Keselamatan Pasien” ini dengan baik. Saya juga berterima kasih kepada ibu Ns. Ema Julita, M.Kes selaku dosen mata kuliah Keselamatan Pasien dan Keselamatan Kesehatan Kerja, yang telah memberikan tugas ini dan membimbing saya. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas Keselamatan Pasien dan Keselamatan Kesehatan Kerja, mahasiswa Ilmu Keperawatan, Universitas Andalas. Saya berharap makalah ini dapat bermanfaat dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita semua mengenai insiden keselamatan pasien dengan baik dan benar. Serta dapat mengaplikasikan ilmu dan pemahaman yang didapat dalam kehidupan sehari-hari saat dihadapkan dengan situasi tersebut. Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi pembaca. Saya menyadari sepenuhnya bahwa di dalam makalah ini terdapat banyak kekurangan. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan. Saya mohon kritik, saran, dan masukan yang membangun dari para pembaca demi perbaikan makalah ini di waktu yang akan datang. Padang, 17 Februari 2021



Penyusun



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR................................................................................................................i DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1 1.1 Latar Belakang.............................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah........................................................................................................1 1.3 Tujuan..........................................................................................................................1 1.4 Manfaat........................................................................................................................1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................................2 2.1 Jenis –Jenis Insiden Keselamatan Pasien ...................................................................2 2.2 Teknik Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien...........................................................3 2.3 Cara Menganalisis Insiden Keselamatan Pasien..........................................................4 BAB III PENUTUP.................................................................................................................12 3.1 Kesimpulan................................................................................................................12 3.2 Saran..........................................................................................................................13 DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................14



ii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keselamatan



pasien



di



rumah



sakit (Patient



Safety) merupakan suatu sistem



pelayanan rumah sakit yang memberikan asuhan agar pasien menjadi lebih aman. Termasuk didalamnya adalah mengukur risiko, identifikasi,dan pengelolaan risiko terhadap pasien, pelaporan, dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden serta merupakan solusi untuk mencegah, mengurangi, serta meminimalkan risiko. Kejadian risikoyang mengakibatkan pasien tidak aman (patient not safety) tersebut sebagian besar masih dapat dicegah (preventable adverse event) diminimalisasi dengan beberapa cara, antara lain petugas pelayanan kesehatan selalu meningkatkan kompetensi melakukan kewaspadaan dini melalui identifikasi yang tepat, serta komunikasi aktif dengan pasien (Widayat, 2009). Insiden keselamatan pasien yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Kondisi Potensi Cedera (KPC), Keadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Berdasarkan laporan KKPRS terdapat 144 insiden (2009), 103 insiden (2010), dan 34 laporan insiden pada triwulan I tahun 2011. Insiden keselamatan pasien di Indonesia tergolong rendah karena tidak semua insiden dilaporkan. Umumnya insiden tidak dilaporkan, tidak dicatat, serta tidak menjadi perhatian penting oleh petugas kesehatan. 1.2 Rumusan Masalah 



Apa saja jenis-jenis insiden keselamatan pasien?







Bagaimanakah teknik pelaporan insiden keselamatan pasien?







Bagaimanakah cara menganalisis insiden keselamatan pasien?



1.3 Tujuan 



Untuk mengetahui jenis-jenis insiden keselamatan pasien







Untuk mengetahui teknik pelaporan insiden keselamatan pasien







Untuk mengetahui cara menganalisis insiden keselamatan pasien



1.4 Manfaat Agar dapat memahami dan mengaplikasikan cara penanganan terhadap insiden keselamatan pasien sesuai dengan konsep yang dipaparkan. 1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Jenis–Jenis Insiden Keselamatan Pasien Menurut Departemen Kesehatan RI, 2008 Insiden keselamatan pasien/ patient safety incident merupakan kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi (dapat dicegah). Beberapa jenis insiden keselamatan pasien yang dapat terjadi yaitu: 1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis. 2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss merupakan suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena: a. "keberuntungan" (misalnya pasien yang menerima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat). b. "pencegahan" (misalnya secara tidak sengaja pasien akan diberikan suatu obat dengan dosis lethal, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). c. "peringanan" (misalnya pasien secara tidak sengaja telah diberikan suatu obat dengan dosis lethal, segera diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya, sehingga tidak menimbulkan cidera yang berarti). 3. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / reportable circumstance adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbukan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 4. Kejadian Sentinel /Sentinel Event yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku



2



2.2 Teknik Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah sakit harus melaporkan segera setiap insiden yang terjadi, oleh karena itu rumah sakit harus mempunyai pedoman yang jelas tentang mekanisme pelaporan insiden. Sistem pelaporan insiden meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan. Format pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) dapat digunakan oleh setiap rumah sakit. Laporan berisi tentang insiden, lokasi, kronologis, waktu dan akibat kejadian, serta analisis akar masalah near miss, KTD, atau kejadian sentinel. Pelaporan IKP dilakukan secara: a) Internal pada atasan langsung, Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS), dan direksi Alur penanganan IKP adalah sebagai berikut: 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. 2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24jam); diharapkan jangan menunda laporan. 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan langsung pelapor. (atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit). 4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS . 7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. 3



8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) 9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi 11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit 12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing 13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. b) Eksternal kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) dan Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI). Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id



2.3 Cara Menganalisis Insiden Keselamatan Pasien Menurut Buku Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien pada tahun 2008. Tipe Insiden dibedakan menjadi 15 Kelompok yang disetiap 1 kelompok tersebut mempunyai sub tipe insiden. 4



5



6



7



8



Analisis matriks grading adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity



Penilaian Probabilitas / Frekuensi



9



Matriks Grading Risiko



Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko



Analisis Penyebab Insiden dan Rekomendasi 10



Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analyisis). Penyebab insiden terbagi dua yaitu : 1. Penyebab langsung (immediate / direct cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien 2. Akar masalah (root cause). Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause) 3. Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu. 1. Faktor Kontributor Eksternal/ di luar RS



2. Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen



3. Faktor Lingkungan Kerja



11



4. Faktor Kontributor Tim



5. Faktor Kontributor Petugas



6. Faktor Kontributor Tugas



12



7. Faktor Kontributor Pasien



8. Faktor Kontributor Komunikasi



Contoh : Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Akar penyebab masalah (underlying root cause) 13



Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas : Jangka pendek Jangka menengah Jangka panjang



14



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Jenis-jenis insiden keselamatan kerja yaitu 1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. 2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss merupakan suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena: "keberuntungan" (misalnya pasien yang menerima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), "pencegahan" (misalnya secara tidak sengaja pasien akan diberikan suatu obat dengan dosis lethal, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), "peringanan" (misalnya pasien secara tidak sengaja telah diberikan suatu obat dengan dosis lethal, segera diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya, sehingga tidak menimbulkan cidera yang berarti). 3. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / reportable circumstance adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbukan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 4. Kejadian Sentinel /Sentinel Event yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Teknik/alur dalam melakukan pelaporan IKP yaitu : Bila terjadi insiden harus segera ditanggani kemudian membuat laporan kepada atasan langsung di unit terjadinya insiden maksimal 2x24 jam, Atasan langsung melakukan penentuan dari grading risiko kejadian insiden dan melakukan investigasi sederhana, Laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan kepada tim KPRS, Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk dilaporkan kepada direksi, Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) serta rekomedasi dari Tim KPRS/Pimpinan kemudian dikirimkan ke KKPRS (KNKP) melalui e-reporting menggunakan anonim melalui website resmi www.buk.depkes.go.id Analisis yang dilakukan dalam IKP yaitu melakukan analisis matriks grading untuk menentukan tindakan investigasi selanjutnya, tipe insiden, penyebab insiden secara langsung maupun tidak langsung, akar masalah, faktor kontributor. 15



3.2 Saran Diharapkan mahasiswa dapat melakukan studi literatur dari berbagai sumber lain untuk menambah pengetahuan mengenai insiden keselamatan pasien. Penulis menyadari sepenuhnya jika makalah ini masih banyak kesalahan dan jauh dari sempurna. Oleh karena itu diharapkan kritik yang membangun dari para pembaca.



16



DAFTAR PUSTAKA Belinda, M. (2016). Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar Malang. http://ppds.fk.ub.ac.id/wp-content/uploads/2016/10/PelaporanInsiden-Keselamatan-Pasien_18102016-ORDIK.pdf Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. (2015). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 25. Tutiany, Lindawati, & Krisanti, P. (2017). Bahan Ajar Keperawatan: Manajemen Keselamatan Pasien. Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 297. Salawati, L. (2020). Penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. AVERROUS: Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan Malikussaleh, 6(1), 94. https://doi.org/10.29103/averrous.v6i1.2632



17