Instrumen Pelacakan TB Mangkir [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN PELACAKAN TB MANGKIR PUSKESMAS WALENRANG Nama dan Alamat Penderita TB Mangkir No



No



Nama Penderita



: .....................................................



Hasil Pemeriksaan Fisik dan Anamnesa



Umpan Balik/Saran Dari Sasaran



Alasan Mangkir Pengobatan



Peran Lintas Program



Bersedia Untuk Berobat Kembali Rencana Tanggal Ya Tdk Berobat Kembali



Peran Lintas Sektor



Alasan Menolak Untuk Berobat Kembali



Penyuluhan Yang Sudah Diberikan



Rencana Tindak Lanjut Hasil Pelacakan TB Mangkir



Walenrang,…………………….



Mengetahui, Penanggung Jawab P2 TB



........................................ NIP……………………..



Pelaksana Pelacakan



........................................ NIP…………………......