IQrar Taukil Wali [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN .............................. KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ................................ Jalan .............................................................................. Kode Pos .......................... Telpon ............................... Email : .........................................................



IQRAR BERWAKIL WALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Hubungan wali



: : : : : : : : :



………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………



Dengan seorang perempuan bernama : Nama Binti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : : :



………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………



Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar dihadapan saksi-saksi bahwa "saya berwakil wall kepada Penghulu/PPN luar negeri ........................... untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama …………………………Bin ....................................... dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak. Demikian iqrar taukil wall ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut di bawah ini. …………………….., Mengetahui ………………………..20…. Kepala KUA/Penghulu/PPN luar negeri ……………………….



Yang beriqrar



………………………………….. NIP. Saksi I Nama Umur Agama Alamat



………………………………………. SAKSI – SAKSI Saksi II : Nama : …………………………………. Umur …………………………………. : Agama : …………………………………. Alamat …………………………………. : : …………………………………. …………………………………. : : …………………………………. …………………………………. TANDA TANGAN



Saksi I



Saksi II



(..............................................)



(..............................................)