Isi - Soap Nifas KF 1 [PDF]

Citation preview

STIKES MITRA RIA HUSADA JAKARTA Komplek Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan Jl. Karya Bhakti No.3 Cibubur – Jakarta Timur Telp (021) 873 0818, 8775 4573 Fax. 8730818



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS No. Register Tanggal, Jam Tempat Biodata Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah No. Telp



: 2021081681 : 18 Juni 2020, 08.30 : BPM Permata Ayu Ibu : Ny. A : 27 Tahun : Jawa : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jl. Tayo Biru No. 123 : 085xxxxxx11



Suami Tn. I 29 Tahun Jawa Islam SMA Karyawan Swasta Jl. Tayo Biru No. 123 081xxxxxxx37



DATA SUBJEKTIF a. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perut masih merasa mules b. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari  Pola Nutrisi setelah Melahirkan Makan : Ibu telah makan 2x Nasi, Sayur dan Lauk  Pola Eliminasi setelah Melahirkan BAK : 2-3x setelah melahirkan BAB : 1x Keluhan : Tidak ada rasa sakit pada saat BAK dan BAB  Personal Hygiene setelah Melahirkan Mandi & Gosok Gigi : 1x setelah melahirkan Ganti Pakaian : Setelah mandi berganti pakaian, mengganti pakaian dalam saat terasa lembab Ganti Pembalut : 2-3x  Istirahat setelah Melahirkan Tidur : 2 jam Keluhan : Tidak ada  Aktivitas Hubungan Seksual : Belum melakukan Keluhan : Ibu merasa masih lelah c. Data Psikologis Respon orangtua terhadap kehadiran bayi dan peran baru sebagai orangtua : Bahagia Respon anggota keluarga terhadap kehadiran bayi : Bahagia Dukungan keluarga : Sangat senang dan membantu ibu untuk melakukan aktivitas



DATA OBJEKTIF a. Pemeriksaan Umum  Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Emosional  Tanda – tanda Vital Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu b. Pemeriksaan Fisik  Payudara  Perut Fundus Uteri Kontraksi Uterus Kandung Kemih  Vulva dan Perineum Pengeluaran Lokhea



Luka Perineum  Ekstremitas



: Baik : Composmentis : Stabil : 120/80 : 84x/menit : 20x/menit : 36,8 celcius : ( X ) Pembengkakan ( V ) Pengeluaran ASI lancar / tidak : 2 Jari dibawah pusat : Teraba keras : Kosong : ( V ) Rubra ( ) Sanguilenta ( ) Serosa ( ) Alba ( ) Lochiastasis ( ) Infeksi : ( ) Kemerahan ( ) Edema ( ) Discharge ( ) Menyatu / Tidak : ( X ) Edema : Atas / Bawah ( X ) Nyeri Betis (Tanda Homan) : Ya/Tidak ( X ) Kemerahan : Atas / Bawah



 Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin : Tidak dilakukan Protein Urine : Tidak dilakukan ASSESMENT Ny. A P2 A0 6 Jam Post Partum ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................



PENATALAKSANAAN Tanggal 18 Juni 2020 Jam 14.30 1. Memberi tahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan normal. TD : 120/80 mmHg N : 84x/ menit R : 20x/ menit S : 36,8 C TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik - Ibu sudah mengerti keadaannya. 2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami merupakan hal yang normal, karena rahim yang keras dan mules berarti rahim sedang berkontraksi yang dapat mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas. - Ibu mengerti penyebab perutnya terasa mules. 3. Mengajarkan kepada ibu cara mencegah perdarahan seperti memassase fundus uteri atau perut dengan memutar tangan searah jarum jam, bila teraba lembek dan terasa ada darah yang keluar dari jalan lahir yang mengalir deras. - Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya. 4. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu melancarkan produksi ASI. - Ibu mengerti mengenai gizi yang diperlukannya. 5. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu dagu bayi menempel pada payudara ibu, mulut bayi terbuka lebar dan menutupi areola mammae. Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik tidak hanya kepala dan leher. - Ibu mengerti dan akan melakukannya pada saat menyusui. 6. Memberitahu kepada ibu jadwal pemberian ASI yaitu ASI diberikan setiap 2 jam atau setiap bayi menangis. - Ibu sudah mengerti. 7. Menganjurkan ibu untuk beristirahat pada saat bayi tidur. - Ibu mengerti dan akan melakukannya. 8. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada bayi untuk mencegah hipotermia - Ibu mengerti dan akan melakukannya. 9. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kiri sertake kamar mandi untuk membersihkan tubuh dan daerah kelamin ibu. - Ibu sudah mengerti dan akan tetap menjaga kebersihan diri terutama daerah genetalia. 10. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti sakit kepala hebat dan nyeri epigastrik, demam, pandangan kabur, bengkak pada wajah, tangan atau tungkai, kelelahan atau sesak,



terdapat bendungan ASI, nyeri pada payudara, nyeri pada perut, perdarahan, infeksi pada vagina, pengeluaran lochea berbau, serta adanya tanda-tanda pospartum blues. Apabila ditemukan tanda bahaya segera ke petugas kesehatan. - Ibu sudah mengerti dan akan segera melapor ke petugas kesehatan bila mengalami tanda-tanda yang telah dijelaskan. 11. Ibu dan bayi pulang namun sebelum pulang diberikan penyuluhan cara merawat tali pusat yaitu menghindari tali pusat basah ataupun lembab, jangan mengoleskan cairan atau bahan apapun pada tali pusat dan bayi sudah mendapat imunisasi sesuai dengan usianya. - Ibu mengerti dan pulang dengan keadaan baik dan senang.



Tanda Tangan Pembuat Laporan



( Bidan Wahyu Kusuma Dewi S.Tr.Keb ) Tanda Tangan Pembimbing Institusi



( ..................................................... )



Tanda Tangan Pembimbing lahan



( ..................................................... )