Jurnal Ind Terapi Selulitis Orbita [PDF]

Citation preview

Pendahuluan Selulitis orbital (pascepteptal) digunakan untuk menggambarkan keterlibatan infeksi dari jaringan posterior ke septum orbital, termasuk lemak dan otot dalam orbit tulang. Preseptal selulitis, sebaliknya, mencirikan selulitis dari jaringan yang terlokalisasi di anterior septum orbital. Perbedaan ini penting, selulitis orbital, walaupun lebih jarang, dapat dikaitkan dengan gejala visual yang signifikan dan mengancam jiwa, termasuk optik neuropati, ensefalomeningitis, trombosis sinus kavernosa, sepsis, dan pembentukan abses intrakranial (Lessner and Stern, 1992; Schmitt et al., 2005; Yeh et al., 2010). Karena itu, diagnosis yang cepat dan inisiasi terapi yang cepat penting untuk dilakukan meminimalkan komplikasi dan mengoptimalkan hasil. Manajemen medis berfokus terutama pada terapi antibiotik agresif sambil mengobati faktor-faktor predisposisi yang mendasarinya seperti sinusitis (Lessner dan Stern, 1992; Mills dan Kartush, 1985). Intervensi bedah dapat diindikasikan dalam kasus selulitis orbital dengan benda asing terkait, meskipun dalam kasus selulitis orbital dengan abses terkait, kebutuhan dan waktu operasi yang tepat kurang jelas didefinisikan (Harris, 1983; Howe dan Jones, 2004). Beberapa ahli bedah telah menganjurkan drainase bedah segera, sedangkan ahli bedah lain telah melaporkan bahwa banyak dari abses ini diselesaikan dengan terapi medis saja (Harris, 1983; Howe dan Jones, 2004; Rahbar et al., 2001; Greenberg dan Pollard, 1998, 2001; Rubin et al., 1989; Sajjadian et al., 1999). Kemajuan dalam teknologi diagnostik dan terapi antibiotik terus berkembang, dan peningkatan ini telah mengurangi morbiditas dan mortalitas selulitis orbital yang terkait (Chaudhry dan Shamsi, 2007; Ambati dan Ambati, 2000). Namun, penatalaksanaan selulitis orbital tetap menantang, dan diagnosis yang cepat dan pengobatan segera sangat penting dalam meminimalkan komplikasi dan mengoptimalkan hasil. Dalam ulasan ini, kita akan membahas karakteristik khas selulitis preseptal dan orbital, dengan fokus pada pertimbangan anatomi, faktor predisposisi, pendekatan evaluasi, dan opsi manajemen. Anatomi Ada beberapa pertimbangan anatomi penting yang sangat relevan dalam pengaturan selulitis orbital. Perbedaan antara selulitis preseptal dan orbital terletak pada lokasi dan luasnya proses inflamasi, dan salah satu tanda utama dalam penentuan ini adalah septum orbital. Pada selulitis preseptal, proses inflamasi terlokalisasi di anterior septum orbital, sedangkan pada selulitis orbital terdapat keterlibatan jaringan lunak di belakang septum orbital, termasuk jaringan lunak orbital. Septum orbital adalah bagian dari kerangka jaringan ikat orbital anterior dan menyediakan fungsi mekanis yang mengandung lemak orbital. Secara struktural, septum orbital adalah struktur tipis, berserat, multilaminasi yang melekat perifer pada periosteum dari batas orbital untuk membentuk arcus marginalis (Koornneef, 1979) Di orbit, ada beberapa ruang bedah dan termasuk ruang intrakonal, ekstrakonal, subperiosteal, dan sub-Tenon. Otot-otot rektus ekstraokular mata berasal dari annulus Zinn di orbit posterior, dan septa intermuskular yang menghubungkan otot-otot ini membentuk kerucut anatomis yang membagi ruang orbital menjadi kompartemen intrakonal dan ekstraconal. Dalam orbit posterior, bagaimanapun, koneksi fasia antara otot-otot rektus tipis dan mungkin tidak lengkap, dan dengan demikian, proses yang terlokalisasi dalam orbit posterior dapat meluas antara ruang intrakonal dan ekstraconal.



Ruang subperiosteal adalah ruang potensial yang hadir antara periorbita dan dinding orbital tulang. Periorbita memiliki perlekatan kuat pada tulang pada garis jahitan orbital. Namun, di daerah lain, periorbita relatif tidak terikat pada orbit tulang. Oleh karena itu, ruang subperiosteal potensial ini dapat memberikan jalan tambahan untuk penyebaran proses inflamasi atau infeksi. Dari sudut pandang vaskular, ada beberapa pertimbangan anatomi yang penting. Drainase vena sinus paranasal dan daerah tengah wajah sebagian besar melalui vena orbital, yang berkomunikasi dengan pleksus pterigoid dan sinus kavernosa. Di orbit, urat-urat ini kekurangan katup, yang sebagai akibatnya, memungkinkan berlalunya proses infeksi pada arah anterograde dan retrograde. Infeksi superfisial pada wajah, oleh karena itu, dapat masuk dan melewati posterior ke sinus kavernosus dan pleksus pterigoid. Proses septik sinus kavernosa dapat mengakibatkan keterlibatan struktur yang ada di dalam sinus, termasuk saraf okulomotor, saraf trochlear, cabang-cabang saraf trigeminal, saraf abdomen, arteri karotis interna, dan saraf simpatik dari orbit. Terakhir, proses infeksi sinus kavernosa selanjutnya dapat meluas ke sinus kavernosa kontralateral, kelenjar pituitari, dan meninges di sekitarnya, yang mengarah ke penglihatan yang parah dan gejala sisa yang mengancam jiwa. Sinus paranasal adalah struktur penting dalam patofisiologi selulitis orbital, karena struktur ini adalah 22 S. Lee, M.T. Sumber infeksi Yen pada kelompok usia anak-anak dan dewasa (Harris, 1983; Chandler et al., 1970). Dalam serangkaian kasus retrospektif dari 315 pasien anak yang dirawat karena manajemen selulitis preseptal dan orbital (18 orbital, 297 preseptal), sinusitis dikaitkan dalam semua 18 kasus selulitis orbital dan dalam 44 kasus selulitis preseptal (Ambati dan Ambati, 2000). Secara anatomis, sinus paranasal merupakan komponen utama orbit. Dinding orbital medial yang memisahkan orbit dari sinus ethmoid sangat tipis, terutama di masa kanak-kanak, dan ada beberapa perforasi yang melaluinya pembuluh darah dan saraf yang tidak memiliki perjalanan. Kombinasi tulang tipis ini, perforasi yang terjadi secara alami, dan periorbita yang melekat secara longgar memungkinkan untuk komunikasi proses infeksi dan inflamasi antara sel-sel udara ethmoidal dan orbit medial. Untuk alasan ini, dinding medial adalah lokasi yang umum untuk perkembangan abses subperiosteal (Gbr. 1). Selain itu, lantai orbital inferior juga terdiri dari tulang yang relatif tipis dan rentan terhadap pembentukan abses subperiosteal dari sinusitis maksilaris yang berdekatan (Gbr. 2) (Chandler et al., 1970). Di orbit superior, atap orbital relatif tebal dibandingkan dengan dinding medial dan inferior. Infeksi parah pada sinus frontal atasnya, dapat berkembang dan dapat menyebabkan meningitis, abses epidural dan subdural, dan abses intracerebral. Secara lateral, tidak ada sinus yang berdekatan dengan dinding orbital tulang. Terakhir, sinus sphenoid berbatasan posterior di daerah puncak orbital dan kanal optik. Dengan demikian, infeksi sinus sphenoid dapat menyebabkan sekuele visual yang langsung dan signifikan (Chandler et al., 1970). Definisi Selulitis orbital menggambarkan infeksi yang melibatkan jaringan posterior orbital septum, termasuk lemak dan otot dalam orbit tulang. Selulitis orbital menyerang semua kelompok umur tetapi lebih sering terjadi pada populasi anak. Berbeda dengan selulitis preseptal yang lebih umum, selulitis orbital dapat dikaitkan dengan komplikasi yang signifikan, dan dengan demikian, diagnosis yang cepat dan perawatan cepat adalah penting (Lessner dan Stern, 1992; Schmitt et al., 2005; Yeh et al., 2010) .



Faktor predisposisi Ada beberapa faktor predisposisi penting untuk perkembangan selulitis orbital, termasuk inokulasi langsung sebagai 24 S. Lee, M.T. Yen hasil dari trauma atau operasi, penyebaran hematogen dalam pengaturan bakteremia, atau perpanjangan infeksi atau peradangan dari sinus paranasal yang berdekatan, struktur okular dan adneksa (Gbr. 3) (Harris, 1983; Chandler et al., 1970; Oxford dan McClay , 2005; Kikkawa et al., 2002). Penyebab selulitis orbital yang paling sering adalah perluasan infeksi sekunder dari sinus paranasal, terutama dari sinus ethmoid yang diberi dinding orbital medial yang tipis (Chandler et al., 1970). Mukosa sinus edematous dengan penyempitan yang terjadi pada ostia dan drainase sinus yang terganggu meningkatkan proliferasi mikroflora asli dari sinus dan saluran pernapasan bagian atas. Nanah yang dihasilkan dan ekstensi langsung melalui tulang tipis dari dinding orbital, saluran vena, dan foramina dapat memberikan kondisi yang optimal untuk pengembangan selulitis orbital. Tingkat dilaporkan dari sinusitis terkait dalam pengaturan selulitis orbital adalah umum, dengan tingkat dilaporkan berkisar setinggi 100% (Ambati dan Ambati, 2000). Penyebab penting lain selulitis orbital termasuk trauma dengan fraktur orbital terkait atau benda asing, dacryocystitis (obstruksi saluran nasolacrimal), infeksi gigi, endophthalmitis, dan selulitis preseptal yang tidak diobati (Howe dan Jones, 2004; Cox et al., 1994; Molarte dan Isenberg, 1989; Smith et al., 1978; Kikkawa et al., 2002; Allen et al., 1985). Selulitis orbital adalah kejadian yang tidak biasa setelah pembedahan mata tetapi telah dilaporkan setelah pembedahan strabismus, pembedahan kelopak mata, pembedahan segmen anterior, dan injeksi peribulbar (Allen et al., 1985; Weakley, 1991; Lopez et al., 1995; Hofbauer et al. , 1994). Manifestasi Klinis Sementara selulitis preseptal dan selulitis orbital dapat hadir dengan edema dan eritema jaringan periorbital, yang kedua memiliki potensi untuk penglihatan yang parah dan komplikasi yang mengancam jiwa (Lessner dan Stern, 1992; Schmitt et al., 2005; Yeh et al., 2010). Pasien dapat mengalami edema kelopak mata yang parah, penurunan penglihatan, nyeri dengan gerakan mata, proptosis, dan oftalmoplegia. Biasanya ada riwayat sinusitis akut atau infeksi saluran pernapasan bagian atas pada hari-hari sebelum perkembangan edema kelopak mata. Gejala dapat berkembang dengan cepat, dan dengan demikian, diagnosis yang cepat dan pengobatan segera adalah yang terpenting. Evaluasi Evaluasi sistemik harus dilakukan ketika diagnosis selulitis orbital sedang dipertimbangkan. Suatu evaluasi tanda-tanda vital dasar dan penilaian yang hati-hati dari gejala-gejala konstitusional, termasuk malaise umum dan kehilangan nafsu makan, adalah parameter penting yang dapat memandu respon pengobatan dan dapat mendahului perubahan fisik dan radiografi (Harris, 1983; Greenberg dan Pollard, 2001; Jones dan Steinkuller, 1988). Budaya mungkin bermanfaat dalam mengidentifikasi agen penyebab dan memungkinkan untuk terapi antibiotik yang ditargetkan. Evaluasi harus mencakup pemeriksaan mata komprehensif. Penilaian fungsi visual harus dilakukan. Sementara pengukuran ketajaman yang akurat mungkin sulit untuk menilai dalam pengaturan edema kelopak mata / sekret / kemosis, terutama pada pasien anak-anak, pengukuran tersebut dapat menjadi penting dalam menilai respon pengobatan. Pengujian untuk



kelainan pupil aferen dan penglihatan warna serta ophthalmoscopy untuk menilai edema saraf optik dan tortuosity vena juga dapat digunakan untuk tujuan ini untuk memandu pengambilan keputusan klinis dan bedah. Jumlah proptosis dan derajat pembatasan motilitas ekstraokular harus diukur dan didokumentasikan. Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, pemeriksaan yang teliti terhadap adneksa okular dan bola mata adalah penting, terutama dalam keadaan trauma. Dalam kasus pasien yang mengalami imunosupresi, kemungkinan penyakit jamur, seperti mucormycosis atau aspergillosis, harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding (Dhiwakar et al., 2003a, b; McCarty et al., 2004). Hal ini terutama terkait pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol yang hadir dengan disfungsi saraf kranial multipel (mis., Orbital apex syndrome), yang seharusnya meningkatkan kekhawatiran terhadap mucormycosis. Evaluasi yang cermat untuk jaringan nekrotik harus dilakukan, dan biopsi untuk histopatologi harus diperoleh untuk lesi yang mencurigakan. Status metabolisme, termasuk kontrol gula darah, harus dioptimalkan. Manajemen Mengingat potensi komplikasi yang signifikan, antibiotik intravena harus dimulai segera untuk semua kasus selulitis orbital (Harris, 1983; Jones dan Steinkuller, 1988). Regimen pengobatan didasarkan pada cakupan empiris dari organisme penyebab paling umum, biasanya organisme gram positif seperti Staphylococcus dan Streptococcus. Seleksi antibiotik kemudian dapat dimodifikasi setelah hasil kultur dan sensitivitas tersedia. Kecenderungan lokal dalam kerentanan antimikroba adalah pertimbangan yang sangat penting, karena komunitas yang berbeda mungkin memiliki flora yang berbeda dengan profil resistensi yang bervariasi. Sebagai contoh, di lembaga kami, lebih dari 75% infeksi Staphylococcus yang didapat di masyarakat tahan terhadap metisilin, dan dengan demikian, terapi empiris dengan vankomisin adalah agen lini pertama yang disukai. Selain itu, untuk memberikan cakupan yang lebih luas dari organisme gram negatif dan anaerob, sefotaksim dan metronidazol atau klindamisin biasanya diberikan secara bersamaan. Pilihan antibiotik lain yang mungkin termasuk piperacillin-tazobactam, ticarcillin clavulanate, dan ceftriaxone. Untuk pasien alergi penisilin, vankomisin dalam kombinasi dengan fluoroquinolone dapat dipertimbangkan. Pengobatan harus dimodifikasi berdasarkan hasil kultur / sensitivitas dan profil resistensi lokal, dan konsultasi dengan layanan penyakit menular mungkin berharga. Untuk pasien-pasien dengan sinusitis bersamaan, kebersihan hidung yang agresif adalah elemen penting dari perawatan. Suatu program irigasi hidung dekongestan dan salin dapat meningkatkan drainase sinus dan mungkin memiliki dampak yang menguntungkan pada abses subperiosteal (Benninger et al., 1997; Brown dan Graham, 2004). Kortikosteroid intranasal juga dapat dipertimbangkan dan mungkin berguna dalam memfasilitasi drainase sinus dan mengurangi edema mukosa (Mygind, 1996). Pasien dengan kronis, sinusitis berulang dapat mengambil manfaat dari evaluasi oleh layanan THT. Penggunaan kortikosteroid intravena dalam pengaturan selulitis orbital agak kontroversial, dengan keengganan yang berasal dari menekan sistem kekebalan tubuh dan mungkin memperburuk proses penyakit. Namun, tempering dari respon inflamasi mungkin bermanfaat ketika digunakan di 26 S. Lee, M.T. Yen bersamaan dengan antibiotik yang tepat,



terutama sekali perbaikan klinis dicatat. Pengobatan dengan kortikosteroid intravena telah terbukti mengurangi edema mukosa dan kadar sitokin inflamasi dalam mukosa sinus pasien dengan sinusitis akut dan kronis (Rubin dan Zito, 1994; Cable et al., 2000; Wallwork et al., 2002; Fu et al., 2007). Selain itu, dalam pengaturan abses subperiosteal, sementara elemen yang menghasut menular, penempaan komponen inflamasi dapat memfasilitasi pengeringan dan resolusi sinusitis. Sementara peran kortikosteroid dalam manajemen akut selulitis orbital belum diselidiki secara prospektif acak, penggunaannya tampaknya tidak mempengaruhi hasil (Yen dan Yen, 2005). Terapi Operasi Setelah terapi medis yang tepat telah dimulai, pemantauan yang cermat terhadap fungsi visual dan tanda-tanda konstitusional penting untuk menilai respons pengobatan (Jones dan Steinkuller, 1988; Harris, 1996). Peningkatan beban cairan dari antibiotik intravena dapat memperburuk temuan fisik, termasuk edema kelopak mata dan proptosis, dan karena itu, harus dipertimbangkan. Intervensi bedah harus dipertimbangkan pada pasien yang gagal merespon atau memburuk pada terapi medis, menampilkan fungsi visual / pupil yang memburuk, atau mengembangkan abses orbital, terutama dalam kasus-kasus yang melibatkan apeks orbital atau ekstensi intrakranial. Abses subperiosteal diidentifikasi pada pencitraan radiografi dan mungkin merupakan hasil dari perkembangan dan perluasan infeksi atau peradangan ke dalam ruang subperiosteal. Kebutuhan untuk intervensi bedah segera dalam pengaturan abses subperiosteal dapat bervariasi, karena terapi medial saja mungkin cukup, terutama pada pasien yang lebih muda (Howe dan Jones, 2004; Rahbar et al., 2001; Greenberg dan Pollard, 1998; Rubin et al., 1989; Sajjadian et al., 1999; Garcia dan Harris, 2000; Harris, 1994). Pasien-pasien dengan abses subperiosteal medial atau inferior lebih mungkin untuk menanggapi terapi medis, sementara orang-orang dengan abses subperiosteal superiorm lebih mungkin memerlukan drainase bedah (Greenberg dan Pollard, 1998). Sehubungan dengan usia, studi retrospektif abses subperiosteal sekunder akibat sinusitis menunjukkan bahwa aerob tunggal lebih mungkin ditemukan pada pasien berusia kurang dari 9 tahun, sedangkan infeksi polimikroba yang terdiri dari campuran aerob dan flora anaerob lebih mungkin terjadi pada pasien yang lebih tua ( Greenberg dan Pollard, 1998; Harris, 1994; Brook dan Frazier, 1996). Selain itu, abses non-medial memiliki kecenderungan terjadi pada anak yang lebih tua (Greenberg dan Pollard, 1998). Perbedaanperbedaan ini dapat menjelaskan mengapa pasien yang lebih muda dari 9 tahun lebih cenderung merespons terapi medis saja, sedangkan pasien yang lebih tua lebih mungkin memerlukan operasi (Ryan et al., 2009). Namun demikian, jika ada keraguan mengenai respons klinis dan kemanjuran antibiotik, drainase abses bedah untuk mendapatkan sampel untuk kultur dan analisis sensitivitas harus dipertimbangkan. Pasien dengan abses orbital biasanya diidentifikasi pada pencitraan radiografi. Temuan terkait termasuk proptosis, opthalmoplegia, perpindahan bola mata, dan edema kelopak mata yang parah. Kehadiran dan lokasi abses orbital tidak selalu berkorelasi dengan keparahan penyakit atau prognosis (Yen dan Yen, 2005). Tidak seperti abses subperiosteal, bagaimanapun, abses orbital biasanya memerlukan drainase bedah, terutama dalam kasus di mana ada kekurangan / perkembangan penyakit meskipun ada antibiotik, benda asing yang



tertahan, dan sinus kavernosa atau keterlibatan intrakranial bersamaan (Harris, 1983; Howe dan Jones , 2004; Chaudhry dan Shamsi, 2007; Garcia dan Harris, 2000). Ada beberapa situasi lain yang mungkin memerlukan intervensi bedah segera. Kasus benda asing orbital yang tertahan dengan selulitis orbital terkait, termasuk benda asing iatrogenik seperti gesper scleral dan perangkat drainase glaukoma, memerlukan pengangkatan segera benda asing tersebut untuk memfasilitasi penyelesaian infeksi (Gambar 4a dan b) (Green et al., 1990). Ini terutama berlaku untuk kayu dan bahan vegetatif lainnya. Situasi lain termasuk infeksi fulminan dari struktur adneksa okular, seperti endophthalmitis atau dacryocystitis, di mana debulking bedah dari sumber infeksi diperlukan selain terapi antibiotik. Drainase bedah juga harus dipertimbangkan pada pasien yang lebih tua dengan sinus opasifikasi sepenuhnya untuk memfasilitasi resolusi infeksi. Terakhir, dalam kasus mucormycosis atau aspergillosis, pengobatan sering melibatkan debridemen bedah yang luas selain terapi antijamur yang agresif (Dhiwakar et al., 2003a, b; McCarty et al., 2004)