Kak Audit Internal PKM Pancoran [PDF]

Citation preview

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL LABORATORIUM



PUSKESMAS



PANCORAN TAHUN 2018 1.



PENDAHULUAN Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu, audit perlu dilakukan menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Pancoran untuk dapat mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.



2.



LATAR BELAKANG Pelayanan Laboratorium di Puskesmas adalah salah penunjang dalam pelaksanaan layanan klinis kepada pasien. Pelayanan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas harus sesuai dengan standar yang telah ditentukan. Dalam upaya peningkatan mutu laboratorium diperlukan suatu pemantapan mutu internal maupun eksternal.



3.



TUJUAN a. Tujuan Umum Menilai kesesuaian PMI dan PME Puskesmas dengan standar akreditasi b. Tujuan Khusus 1) Mengetahui dan menilai PMI yang dilakukan di Puskemas 2) Mengetahui dan menilai PME yang dilakukan di Puskesmas



4.



KEGIATAN a. Pokok : Audit Internal di unit Laboratorium b. Rincian : 1. Persiapan audit internal - Membuat audit plan - membuat instrument audit 2. Pelaksanaan audit internal PMI dan PME di Laboratorium 3. Membuat Laporan



5.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN a. Kriteria yang digunakan untuk audit : standar akreditasi kriteria 8.1.7 b. Metode : wawancara, observasi, telusur dokumen



6.



SASARAN Petugas Laboratorium dan alat-alat ukur laboratorium



7.



JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 8 Maret 2018



8.



EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN a. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan audit internal pelayanan laboratorium Puskesmas Pancoran dilakukan 7 hari setelah audit dan sesuai jadwal kalibrasi alat laboratorium. b. Pelaporan Pelaporan kegiatan dilakukan pada ketua tim mutu, kepala puskesmas dan auditee yang akan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen



INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PMI DAN PME PKM PANCORAN 8 MARET 2018



No



OBSERVAS



KRITERI A AUDIT



DAFTAR PERTANYAAN



Standar akre ditas i 8.1.7



Adakah SK dan SOP Pengendalian mutu pelayanan laboratorium Apakah alat Stiker ukur yang di kalibrasi kalibrasi / pada alat validasi



SK dan SOP



SK dan SOP ada



-



Perlu perbaikan SOP



Daftar usulan alat yang dikalibrasi



Daftar usulan alat kalibrasi tak ada



Buat Daftar usulan alat yang mau dikalibrasi



Apakah Ada SOP Kalibrasi alat Apakah ada Stiker bukti kalibrasi kalibrasi & Validasi pada alat



SOP Kalibrasi



SOP kalibrasi ada



Tidak ada daftar usulan alat yang mau dikalibrasi -



Dokumen bukti kalibrasi



5.



Apa ada tindakan perbaikan



Bukti perbaikan



Ada bukti kalibrasi berupa stiker dan sertifikat Bukti perbaikan tak ada



6.



Apa ada SOP Rujukan Laboratorium MOU rujukan laboratorium



SOP rujukan laboratoriu m MOU



Ada SOP rujukan laboratorium Ada MOU Rujukan dgn RSIA Duren Tiga dan Lab.Klinik Parahita



8.



Apakah ada surat rujukan pemeriksaan



Surat rujukan



Ada Form surat rujukan pemeriksaa n



9.



Apakah ada bukti PMI dan PME



Bukti PMI Dan PME



Bukti PMI belum lengkap sedangkan Bukti PME ada



. 1.



2.



3. 4.



7.



I



TELUSUR DOKUMEN



TEMUAN AUDIT



FAKTA



REKOM



-



Tidak ada bukti perbaikan



Bila ada perbaikan dokumentasika n



PMI belum dilaksanaka n secara lengkap



- Buat Form PMI , laksanakan dan dokumen tasikan. - Pengusulan Jas lab. - Pengusulan Masker N 95 - Informed consent



RINCIAN KEGIATAN AUDIT ( AUDIT PLAN )



N o. 1.



TUJUAN



SASARAN AUDIT



Menilai PMI dan PME pelayanan Laboratorium



PMI dan PME pelayanan Laboratorium



Mengetahui Ketua Tim Audit,



AUDITOR



KRITERIA



METODA



Mulyadi H Rita A Beatrix



Instrumen Akreditasi Pengendalia n mutu laboratorium Kriteria 8.1.7.



- Wawancara - Observasi - Telusur Dokumen



Jakarta, 7 maret 2018 Anggota Tim Audit,



INSTRUMEN AUDIT - Check list - Panduan Wawancara - Panduan Observasi -



TGL AUDIT 1 7 maret 2018



TGL AUDI T2 14 maret 2018



K E T



•



Dari kerangka acuan yang disusun, susunlah daftar pertanyaan untuk wawancara.



•



Simulasikan kegiatan wawancara auditor dan auditee 1. Tolong jelaskan jenis-jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas 2. Sebutkan peraturan atau dasar hukum yang mengatur tentang jenis pelayanan laboratorium 3. Boleh saya tau pendidikan Bapak/ Ibu yang bertugas di lab ini, mohon untuk menunjukkan str dan sertifikat pelatihan yang pernah diikuti 4. Tolong jelaskan proses setelah pemeriksaan selesai dan hasil keluar sesuai dengan SOP interpretasi hasil lab Dari kerangka acuan yang disusun, susunlah: • Apa yang akan diobservasi, kapan dan di mana : pelayanan di laboratorim sesuai jadwal yang telah ditentukan Susun panduan/daftar apa saja yang akan diobservasi dan bagaimana cara melakukan



•



observasi N



Daftar yang akan



o



diobservasi



1



Cara observasi



Waktu dan



Dokumen telusur



tempat



Jenis-jenis pelayanan lab



pelaksanaan leaflet, 3 April 2018, Pedoman,



Melihat



SK



banner, peralatan di Di lab Pkm jenis pelayanan 2



ruang laboratorium Pancoran Leaflet, banner Kelengkapan administrasi Melihat SK, Ijazah , 3 April 2018, SK , petugas yang memberikan STR,



3



SIK,



Sertifikat Di lab Pkm Ijazah, STR, SIK,



pelayanan laboratorium pelatihan yang update Pancoran Sertifikat Proses interpretasi hasil Melihat SK, 3 April 2018, Form hasil lab , lab



Mengamati siapa yang Di lab Pkm rekam melakukan



4



Prilaku



atau



Pancoran



medis



pasien



interpretasi hasil lab kepatuhan Melihat SOP, 3 April 2018, SK, SOP, daftar



petugas menggunakan APD



dalam mengamati cara kerja Di lab Pkm tilik petugas apakah sesuai Pancoran dengan SOP yang ada, simulasi Skenario telusur



Telusur pelayanan laboratorium Pelayanan Laboratorium di Puskesmas adalah salah penunjang dalam pelaksanaan layanan klinis kepada pasien. Pelayanan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas harus sesuai dengan standar yang telah ditentukan mulai dari jenis pelayanan, petugas yang memberikan pelayanan, interpretasi hasil labor dan kepatuhan petugas dalam memakai APD. Untuk meningkatkan mutu dalam pelayanan laboratorium harus dilakukam audit terhadap laboratorium tersebut sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Untuk itu perlu dilakukan telusur di unit pelayanan laboratorium diantaranya : 1. Telusur individual pasien: Mengikuti dan mengamati satu pasien dari mulai menyerahkan form pemeriksaan lab sampai menerima hasil lab 2. Telusur system pelayanan klinis secara keseluruhan: - Melihat keseluruhan system pelayanan laboratorium Melihat secara detail tahapan dari system pelayanan laboratorium : -jenis-jenis pemeriksaan yang ada -Kepatuhan petugas memakai APD -Interpretasi hasil oleh petugas yang berkompeten 3. Telusur system pelayanan klinis secara individual: Melihat proses pelayanan klinis di laboratorium misalnya, mulai dari kebijakan, panduan, SOP , proses pelaksanaannya dan Mengamati pengelolaan alat dan bahan laboratorium, pemelihraan, PMI dan PME



Instrumen Audit yang akan digunakan pada pelayanan laboratorium : Kriteria audit : Standar akreditasi 8.1.1-8.1.2



Metode yang digunakan Observasi



Instrumen - Checklist terlampir



Wawancara



Daftar Pertanyaan : 1. Tolong



jelaskan



jenis-jenis



pelayanan



laboratorium



di



Puskesmas 2. Sebutkan peraturan atau dasar hukum yang mengatur tentang jenis pelayanan laboratorium 3. Boleh saya tau pendidikan Bapak/ Ibu yang bertugas di lab ini, mohon untuk



menunjukkan



str



dan



sertifikat pelatihan yang pernah diikuti 4. Tolong jelaskan



proses setelah



selesai



pemeriksaan dan hasil



keluar



sesuai



dengan



SOP



interpretasi hasil lab Telusur Dokumen



-



SK jenis pelayanan



-



Pedoman Pemeriksaan Laboratorium



-



SOP Pemeriksaan Laboratorium



-



SOP Pemakaian APD



-



Blanko pemeriksaan dan hasil



-



Rekam medis



Checklist observasi Hal-hal



yang



akan Ada



diobservasi Tersedia media



Tidak



informasi



jenis-jenis pemeriksaan lab (spanduk, banner, leaflet dll) Tersedia APD -



Handscoen



-



Masker



-



Alas



kaki



sesuai



standar -



Jas lab



-



Kaca mata



Petugas memakai APD Daftar Tilik pemakaian APD



No



Langkah



Ya



Tidak



Tidak dapat dinilai



1



Apakah



petugas



mengambil



sepatu bot dari tempatnya dan 2



menggunakannya Apakah petugas memakai jas lab dari



3



gantungan



dan



menggunakannya Apakah petugas



mengambil



kacamata/



google



dan



4



mengenakannya Apakah petugas



5



masker N95 dan memakainya Apakah petugas melakukan 7



6



langkah cuci tangan Apakah petugas handscoen



mengambil



memakai