Kartu Batch [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN



No. Form : CM-IMN-09 Tgl. Terbit : 16-02-2009 Revisi : 00 Hal :1/2



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MLATI I Alamat : Jl Intan, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman 0274 7472639



Kartu Batch Tempat Penyimpanan



: ________________________



Barang/Vaksin



: _______________________



Ukuran



Pabrik/Merek



: ________________________



Nomor Batch



: _______________________



Tgl.Kadaluwarsa



Tanggal



Surat Pengiriman Barang/ SBBK



Tanggal dari (Pengirim)



Dikeluarkan ke (tempat Penyimpanan/ Unit Kesehatan)



Stok Awal



A



B



C



D



E



Barang/Vaksin (buah/dosis) Penyesuaian Diterima Dikeluarkan Hilang/Rusak F



G



H



Stok Akhir I



:



Dosis/Vial/Buah :______/_______/_______



Status VVM (A, B, C, D)



Freeze Tag



Keterangan/ Paraf



J



K



L



No. Form : CM-IMN-09 Tgl. Terbit : 16-02-2009 Revisi : 00 Hal :2/2



Kartu Batch Tempat Penyimpanan



: ________________________



Barang/Vaksin



: _______________________



Ukuran



Pabrik/Merek



: ________________________



Nomor Batch



: _______________________



Tgl.Kadaluwarsa



Tanggal



Surat Pengiriman Barang/ SBBK



A



B



Tanggal dari (Pengirim)



Dikeluarkan ke (tempat Penyimpanan/ Unit Kesehatan)



Stok Awal



C



D



E



Barang/Vaksin (buah/dosis) Penyesuaian Diterima Dikeluarkan Hilang/Rusak F



G



H



Stok Akhir I



:



Dosis/Vial/Buah :______/_______/_______



Status VVM (A, B, C, D)



Freeze Tag



Keterangan/ Paraf



J



K



L