17 0 56 KB
KARTU INDEKS NOMOR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM AS-SYIFA’ Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7 Jombang Telp. (0355) 62453 – Fax (0355) 22468
KARTU INDEKS NOMOR REKAM MEDIS NAMA
: ...............................................................
TANGGAL LAHIR/UMUR : ............................................................... ALAMAT
: ...............................................................
JAMINAN KESEHATAN
: .......................... NO..............................
NO. RM :
HARAP MEMBAWA KARTU INI APABILA BERKUNJUNG