Kartu Pasien (Form C) [PDF]

Citation preview

Form C



Form C



KARTU DETEKSI DINI



KARTU DETEKSI DINI



KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM



KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM



Puskesmas/Polindes/Pustu........................ .



Puskesmas/Polindes/Pustu........................ .



No Register Nama Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan



No Register Nama Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan



: : : : :



: : : : :



Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker payudara Kelainan Payudara lain ................................



Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker payudara Kelainan Payudara lain ................................



Hasil Penapisan Leher Rahim Normal IVA (+) Lesi luas Curiga Kanker Leher rahim Kelainan ginekologi Lain..............................



Hasil Penapisan Leher Rahim Normal IVA (+) Lesi luas Curiga Kanker Leher rahim Kelainan ginekologi Lain..............................



Tindak lanjut Kontrol ulang



:



Tindak lanjut Kontrol ulang



:



Terapi



: .............................................



Terapi



: .............................................



Dirujuk ke



:..............................................



Dirujuk ke



:..............................................



Nama petugas : ............................ No.Kontak petugas : .............................



Nama petugas : ............................ No.Kontak petugas : .............................



Form C



Form C KARTU DETEKSI DINI



KARTU DETEKSI DINI



KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM



KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM



Puskesmas/Polindes/Pustu........................ .



Puskesmas/Polindes/Pustu........................ .



No Register Nama Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan



No Register Nama Umur Alamat Tanggal Pemeriksaan



: : : : :



: : : : :



Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker payudara Kelainan Payudara lain ................................



Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker payudara Kelainan Payudara lain ................................



Hasil Penapisan Leher Rahim Normal IVA (+) Lesi luas Curiga Kanker Leher rahim Kelainan ginekologi Lain..............................



Hasil Penapisan Leher Rahim Normal IVA (+) Lesi luas Curiga Kanker Leher rahim Kelainan ginekologi Lain..............................



Tindak lanjut Kontrol ulang



:



Tindak lanjut Kontrol ulang



:



Terapi



: .............................................



Terapi



: .............................................



Dirujuk ke



:..............................................



Dirujuk ke



:..............................................



Nama petugas : ............................ No.Kontak petugas : .............................



Nama petugas : ............................ No.Kontak petugas : .............................